Тренутно постоје различите методе лечења прелома дисталног радијуса, као што су гипсана фиксација, отворена репозиција и унутрашња фиксација, спољни оквир за фиксацију итд. Међу њима, фиксација воларном плочом може постићи задовољавајући ефекат, али у литератури постоје извештаји да су њене компликације високе и до 16%. Међутим, ако се челична плоча правилно одабере, учесталост компликација може се ефикасно смањити. Овај рад укратко сумира карактеристике, индикације, контраиндикације и хируршке технике лечења прелома дисталног радијуса воларном плочом.
1. Постоје две главне предности плоче са стране длана
А. Може неутралисати компоненту силе извијања. Фиксација помоћу угаоних фиксационих шрафова подржава дистални фрагмент и преноси оптерећење на радијални осовину (Сл. 1). Може ефикасније постићи субхондралну потпору. Овај систем плоча не само да може стабилно фиксирати дисталне интраартикуларне преломе, већ може и ефикасно обновити анатомску структуру интраартикуларне субхондралне кости путем фиксације у облику „лепезарије“ помоћу клинова/шрафа. За већину типова дисталних прелома радијуса, овај систем крова пружа повећану стабилност омогућавајући рану мобилизацију.
Слика 1, а, након тродимензионалне реконструкције типичног уситњеног прелома дисталног радијуса, обратите пажњу на степен дорзалне компресије; б, виртуелна репозиција прелома, дефект мора бити фиксиран и подржан плочом; ц, бочни поглед након фиксације DVR-ом, стрелица означава пренос оптерећења.
Б. Мањи утицај на меко ткиво: фиксација воларне плоче је мало испод линије слива, у поређењу са дорзалном плочом, може смањити иритацију тетиве, а има и више расположивог простора, што може ефикасније избећи директан контакт имплантата и тетиве. Поред тога, већину имплантата може покрити пронатор квадратус.
2. Индикације и контраиндикације за лечење дисталног радијуса воларном плочом
а. Индикације: За неуспех затворене репозиције екстраартикуларних прелома, јављају се следећи услови, као што су дорзални угао већа од 20°, дорзална компресија већа од 5 мм, скраћивање дисталног радијуса веће од 3 мм и померање дисталног фрагмента прелома веће од 2 мм; Померање унутрашњег прелома је веће од 2 мм; због ниске густине костију, лако је изазвати поновно померање, па је релативно погодније за старије особе.
б. Контраиндикације: употреба локалних анестетика, локалне или системске заразне болести, лоше стање коже на воларној страни зглоба; коштана маса и тип прелома на месту прелома, тип дорзалног прелома као што је Бартонов прелом, прелом и дислокација радиокарпалног зглоба, прелом стилоидног наставка једноставног радијуса, мали авулзиони прелом воларне ивице.
Код пацијената са повредама високе енергије, као што су тешки интраартикуларни коминутивни преломи или тежак губитак костију, већина стручњака не препоручује употребу воларних плоча, јер су такви дистални преломи склони васкуларној некрози и тешко је постићи анатомску репозицију. Код пацијената са вишеструким фрагментима прелома и значајним померањем и тешком остеопорозом, воларна плоча је тешко ефикасна. Може доћи до проблема са субхондралном подршком код дисталних прелома, као што је продирање шрафова у зглобну шупљину. Недавна литература је показала да када је 42 случаја интраартикуларних прелома лечено воларним плочама, ниједан зглобни шраф није продро у зглобну шупљину, што је углавном повезано са положајем плоча.
3. Хируршке вештине
Већина лекара користи фиксацију воларном плочицом за преломе дисталног радијуса на сличне начине и технике. Међутим, да би се ефикасно избегла појава постоперативних компликација, потребна је врхунска хируршка техника, на пример, репозиција се може постићи ослобађањем компресије блока прелома и обнављањем континуитета кортикалне кости. Може се користити привремена фиксација са 2-3 Киршнерове жице. Што се тиче приступа који треба користити, аутор препоручује ПЦР (флексор карпи радијалис) за проширење воларног приступа.
а, Привремена фиксација са две Киршнерове жице, имајте на уму да воларни нагиб и зглобна површина нису у потпуности обновљени у овом тренутку;
б, Киршнерова жица привремено фиксира плочу, обратите пажњу на фиксацију дисталног краја радијуса у овом тренутку (техника фиксације фрагмената дисталног прелома), проксимални део плоче се повлачи према радијалном вратилу да би се вратио воларни нагиб.
Ц, Зглобна површина се фино подешава артроскопијом, поставља се дистални закључавајући вијак/игла, а проксимални радијус се коначно смањује и фиксира.
Кључне тачкеПриступ: Дистални рез коже почиње од набора коже зглоба, а његова дужина се може одредити у складу са врстом прелома. Тетива флексора карпи радијалиса и његова овојница се дисецирају дистално од карпалне кости и што је могуће проксималније. Повлачењем тетиве флексора карпи радијалиса на улнарну страну штити се средњи нерв и комплекс тетиве флексора. Парона простор је откривен, са пронатором квадратним мишићом који се налази између флексора халуцис лонгуса (улнарног) и радијалне артерије (радијалне). Рез је направљен на радијалној страни пронатора квадратног мишића, остављајући део причвршћен за радијус за каснију реконструкцију. Повлачењем пронатора квадратног мишића на улнарну страну потпуније се открива воларни улнарни угао радијуса.
За сложене типове прелома, препоручује се ослобађање дисталног места инсерције брахиорадијалисног мишића, што може неутралисати његово повлачење на радијални стилоидни наставак. У овом тренутку, воларни омотач првог дорзалног одељка може се пресећи да би се открио дистални прелом. Блокирајте радијалну страну и радијални стилоидни наставак, интерно ротирајте радијално тело да бисте га одвојили од места прелома, а затим користите Киршнерове жице за смањење интраартикуларног блока прелома. За сложене интраартикуларне преломе, артроскопија се може користити као помоћ у репозицији, процени и фином подешавању фрагмената прелома.
Након завршетка репозиције, рутински се поставља воларна плоча. Плоча мора бити одмах близу вододелнице, мора покривати улнарни наставак, а проксимални крај плоче треба да досегне средину радијалне осе. Ако горе наведени услови нису испуњени, величина плоче није одговарајућа или репозиција није задовољавајућа, операција и даље није савршена.
Многе компликације имају много везе са местом постављања плочеАко је плоча постављена превише радијално, предиспониране су компликације повезане са флексором халуцис лонгусом; ако је плоча постављена преблизу линије слива, флексор дигиторум профундус може бити у опасности. Репозиција прелома на воларну деформацију и померање може лако проузроковати да челична плоча протрузија на воларну страну и директно контактира тетиву флексора, што на крају доводи до тендинитиса или чак руптуре.
За пацијенте са остеопорозом, препоручује се да плоча буде што ближе линији вододелнице, али не преко ње.Киршнерове жице се могу користити за фиксирање субхондрала који је најближи улни, а Киршнерове жице једна поред друге и ексери и шрафови за учвршћивање могу ефикасно спречити поновно померање прелома.
Након што је плоча правилно постављена, проксимални крај се фиксира завртњем, а улнарни отвор на удаљеном крају плоче се привремено фиксира Киршнеровим жицама. Интраоперативна флуороскопија антеропостериорни поглед, бочни поглед, елевација зглоба ручног зглоба 30° бочни поглед, ради одређивања репозиције прелома и положаја унутрашње фиксације. Ако је положај плоче задовољавајући, али је Киршнерова жица у зглобу, то ће довести до недовољног опоравка воларне инклинације, што се може решити ресетовањем плоче помоћу „технике дисталне фиксације прелома“ (Сл. 2, б).
Ако је праћено дорзалним и улнарним преломима (улнарни/дорзални Die Punch) и не може се потпуно репонирати затварањем, могу се користити следеће три технике:
1. Пронирајте проксимални крај радијуса да бисте га држали даље од места прелома и потисните прелом лунатне јаме према карпусу кроз PCR приступ екстензије;
2. Направите мали рез на дорзалној страни 4. и 5. одељка да бисте открили фрагмент прелома и фиксирајте га завртњима у најлактнијем отвору плоче.
3. Затворена перкутана или минимално инвазивна фиксација уз помоћ артроскопије.
Након што је репозиција задовољавајућа и плоча правилно постављена, коначна фиксација је релативно једноставна. Ако је проксимална улнарна Киршнерова жица правилно постављена и нема шрафова у зглобној шупљини, може се постићи анатомска репозиција.
Искуство у избору шрафоваЗбог јаког уситњавања дорзалне кортикалне кости, дужину завртња може бити тешко прецизно измерити. Предуги завртњи могу изазвати иритацију тетиве, а прекратки завртњи не могу да подрже и фиксирају дорзални фрагмент. Из тог разлога, аутор препоручује употребу навојних завртња за блокирање и вишеаксијалних завртња за блокирање у радијалном стилоидном наставку и најулнарнијој рупи, а употребу полираних завртња за блокирање шипке у осталим позицијама. Коришћење тупог врха избегава иритацију тетиве чак и ако се користи дорзални излаз. За проксималну фиксацију плочом за блокирање, за фиксацију могу се користити два завртња за блокирање + један обичан завртањ (постављен кроз елипсу).
4. Резиме целог текста:
Фиксација прелома дисталног радијуса воларном плочом за нокте може постићи добру клиничку ефикасност, која углавном зависи од избора индикација и врхунских хируршких вештина. Коришћењем ове методе може се добити боља рана функционална прогноза, али нема разлике у каснијој функцији и перформансама снимања у односу на друге методе. Учесталост постоперативних компликација је слична, а смањење се губи код спољашње фиксације, перкутане Киршнерове жице и гипсане фиксације. Инфекције игленог пута су чешће; а проблеми са тетивом екстензора су чешћи код система фиксације дисталне радијусне плоче. За пацијенте са остеопорозом, воларна плоча је и даље први избор.
Време објаве: 12. децембар 2022.
