Супрапателарни приступ је модификовани хируршки приступ за тибијални интрамедуларни нокат у полу-опширеном положају колена.Извођење интрамедуларног ексера тибије супрапателарним приступом у халлук валгус позицији има много предности, али и мана.Неки хирурзи су навикли да користе СПН за лечење свих прелома тибије осим екстраартикуларних прелома проксималне 1/3 тибије.
Индикације за СПН су:
1. Уситњени или сегментни преломи тибије.2;
2. преломи дисталне тибијалне метафизе;
3. прелом кука или колена са већ постојећим ограничењем флексије (нпр. дегенеративни зглоб кука или фузија, остеоартритис колена) или немогућност савијања колена или кука (нпр. задња дислокација кука, прелом ипсилатералне фемур);
4. прелом тибије у комбинацији са повредом коже на инфрапателларној тетиви;
5. прелом тибије код пацијента са предугачком тибије (проксимални крај тибије је често тешко визуализовати под флуороскопијом када је дужина тибије већа од дужине статива кроз који флуороскопија може да прође).
Предност технике интрамедуларног нокта тибијалне интрамедуларне тибије у полу-издуженом положају колена за лечење дијафизе средње тибије и дисталних прелома тибије лежи у једноставности репозиције и лакоћи флуороскопије.Овај приступ омогућава одличну подршку пуне дужине тибије и лако сагитално смањење прелома без потребе за манипулацијом (Слике 1, 2).Ово елиминише потребу за обученим асистентом који ће помагати са техником интрамедуларног нокта.
Слика 1: Типичан положај за интрамедуларну технику ноктију за инфрапателарни приступ: колено је у флексираном положају на флуороскопски пробојном стативу.Међутим, ова позиција може погоршати лоше поравнање блока прелома и захтева додатне технике редукције за смањење прелома.
Слика 2: Насупрот томе, проширени положај колена на рампи од пене олакшава поравнавање блока прелома и накнадну манипулацију.
Хируршке технике
Сто / Положај Пацијент лежи у лежећем положају на флуороскопском кревету.Тракција доњих екстремитета се може извршити, али није неопходна. Васкуларни сто је веома погодан за супрапателарни приступ тибијалном интрамедуларном ексеру, али није неопходан.Међутим, већина кревета за постављање прелома или флуороскопских кревета се не препоручују јер нису погодни за супрапателарни приступ тибијалном интрамедуларном ексеру.
Подстава ипсилатералне бутине помаже да се доњи екстремитет задржи у споља ротираном положају.Стерилна пенаста рампа се затим користи да се захваћени екстремитет подигне изнад контралатералне стране за постеролатералну флуороскопију, а савијени положај кука и колена такође помаже у вођењу игле и интрамедуларном постављању ноктију.Оптимални угао савијања колена се још увек расправља, са Белтраном ет ал.што сугерише флексију колена од 10°, а Кубиак предлаже флексију колена од 30°.Већина научника се слаже да су углови савијања колена унутар ових опсега прихватљиви.
Међутим, Еастман ет ал.открили су да како се угао савијања колена постепено повећавао са 10° на 50°, ефекат феморалне канџе на перкутану пенетрацију инструмента је смањен.Због тога ће већи угао флексије колена помоћи у одабиру исправног улазног положаја интрамедуларног нокта и исправљању угаоних деформитета у сагиталној равни.
Флуоросцопи
Апарат за Ц-руку треба поставити на супротну страну стола од оболелог екстремитета, а ако хирург стоји на страни оболелог колена, монитор треба да буде на челу машине Ц-руке и близу .Ово омогућава хирургу и радиологу да лако посматрају монитор, осим када треба да се убаци дистални ексер.Иако то није обавезно, аутори препоручују да се Ц-крака помери на исту страну, а хирург на супротну страну када треба да се заврти медијални завртањ.Алтернативно, машину са Ц-краком треба поставити на захваћену страну док хирург изводи процедуру на контралатералној страни (слика 3).Ово је метод који аутори најчешће користе јер избегава потребу да се хирург помера са медијалне на бочну страну приликом забијања дисталног ексера за закључавање.
Слика 3: Хирург стоји на супротној страни захваћене тибије тако да се медијални завртњи за блокирање може лако забити.Дисплеј се налази наспрам хирурга, на челу Ц-краке.
Сви антеропостериорни и медијално-латерални флуороскопски прегледи се добијају без померања захваћеног екстремитета.Ово избегава померање места прелома које је ресетовано пре него што је прелом потпуно фиксиран.Поред тога, слике пуне дужине тибије могу се добити без нагињања Ц-руке горе описаном методом.
Рез на кожи Погодни су и ограничени и правилно проширени резови.Перкутани супрапателарни приступ за интрамедуларни нокат заснива се на употреби реза од 3 цм за забијање ексера.Већина ових хируршких резова је уздужна, али могу бити и попречна, према препоруци др Моранди, а проширени рез који користе др Торнетта и други је индикована код пацијената са комбинованом сублуксацијом пателе, који имају претежно медијални или латерални парапателарни рез. приступ.Слика 4 приказује различите резове.
Слика 4: Илустрација различитих приступа хируршким резовима.1- Приступ супрапателарном транспателарном лигаменту;2- Приступ парапателарним лигаментима;3- Медијални ограничени инцизиони приступ парапателларном лигаменту;4- Медијални продужени инцисион парапателарни лигамент приступ;5- Приступ бочном парапателарном лигаменту.Дубоко излагање приступа парапателарном лигаменту може бити или кроз зглоб или изван зглобне бурзе.
Дубока експозиција
Перкутани супрапателарни приступ се изводи првенствено уздужним одвајањем тетиве квадрицепса све док јаз не може да прихвати пролаз инструмената као што су интрамедуларни ексери.Приступ парапателарним лигаментом, који пролази поред мишића квадрицепса, такође може бити индикован за технику тибијалног интрамедуларног нокта.Тупа игла трокара и канила се пажљиво пролазе кроз пателофеморални зглоб, процедура која првенствено води предњу-горњу улазну тачку тибијалног интрамедуларног ексера помоћу феморалног трокара.Када је трокар правилно постављен, мора се учврстити на месту како би се избегло оштећење зглобне хрскавице колена.
Приступ великог транслигаментног реза може се користити у комбинацији са хиперекстензијским парапателарним резом коже, било медијалним или латералним приступом.Иако неки хирурзи не чувају бурзу интраоперативно нетакнутом, Кубиак ет ал.верују да бурзу треба сачувати нетакнуту и да ванзглобне структуре буду адекватно изложене.Теоретски, ово пружа одличну заштиту коленског зглоба и спречава оштећења као што је инфекција колена.
Горе описани приступ такође укључује хеми-дислокацију пателе, чиме се у извесној мери смањује контактни притисак на зглобне површине.Када је тешко извршити процену пателофеморалног зглоба са малом зглобном шупљином и значајно ограниченим уређајем за екстензију колена, аутори препоручују да се патела може полу-дислоцирати одвајањем лигамента.С друге стране, средњи попречни рез избегава оштећење потпорних лигамената, али је тешко извести успешну санацију повреде колена.
Улазна тачка СПН игле је иста као код инфрапателарног приступа.Предња и бочна флуороскопија током уметања игле осигурава да је тачка уметања игле исправна.Хирург мора да обезбеди да се игла за вођење не забије предалеко у проксималну тибију.Ако се забије сувише дубоко позади, требало би да се репозиционира уз помоћ ексера за блокирање испод задње короналне флуороскопије.Поред тога, Еастман ет ал.верују да бушење улазног клина у наглашеном савијеном положају колена помаже у накнадном репозиционирању прелома у хиперекстендираном положају.
Алати за смањење
Практични алати за редукцију укључују пинцете за смањење тачака различитих величина, феморалне подизаче, уређаје за спољашњу фиксацију и унутрашње фиксаторе за фиксацију малих фрагмената прелома са једном кортикалном плочом.Блокирајући ексери се такође могу користити за горе поменути процес редукције.Редукциони чекићи се користе за корекцију сагиталног угла и деформитета попречног померања.
Имплантати
Многи произвођачи ортопедских унутрашњих фиксатора развили су инструменталне системе за вођење стандардног постављања тибијалних интрамедуларних ексера.Укључује продужену руку за позиционирање, вођени уређај за мерење дужине игле и медуларни експандер.Веома је важно да трокар и тупи трокар игле добро штите интрамедуларни приступ ноктију.Хирург мора поново да потврди положај каниле како не би дошло до повреде пателофеморалног зглоба или периартикуларних структура услед сувише близине погонског уређаја.
Лоцкинг Сцревс
Хирург мора осигурати да је уметнут довољан број вијака за закључавање да би се одржала задовољавајућа редукција.Фиксација малих фрагмената прелома (проксималних или дисталних) се постиже са 3 или више завртња за закључавање између суседних фрагмената прелома, или само завртњима са фиксним углом.Супрапателарни приступ техници тибијалног интрамедуларног ексера сличан је инфрапателарном приступу у смислу технике завртања шрафова.Вијци за закључавање се тачније увијају под флуороскопијом.
Затварање ране
Усисавање са одговарајућим спољним омотачем током дилатације уклања слободне фрагменте кости.Све ране треба темељно иригирати, посебно хируршко место колена.Затим се затварају тетива или лигамент квадрицепса и шав на месту руптуре, а затим затварање дермиса и коже.
Уклањање интрамедуларног нокта
Остаје контроверзно да ли се тибијални интрамедуларни ексер забијен супрапателарним приступом може уклонити другачијим хируршким приступом.Најчешћи приступ је трансартикуларни супрапателарни приступ за интрамедуларно уклањање ноктију.Ова техника открива нокат бушењем кроз супрапателарни интрамедуларни канал нокта помоћу шупље бушилице од 5,5 мм.Алат за уклањање ексера се затим покреће кроз канал, али овај маневар може бити тежак.Парапателарни и инфрапателарни приступ су алтернативне методе уклањања интрамедуларних ноктију.
Ризици Хируршки ризици супрапателарног приступа техници тибијалног интрамедуларног нокта су медицинска повреда пателе и хрскавице талуса фемора, медицинска повреда других интраартикуларних структура, инфекција зглобова и интраартикуларни дебрис.Међутим, постоји недостатак одговарајућих извештаја о клиничким случајевима.Пацијенти са хондромалацијом ће бити склонији медицинским индукованим повредама хрскавице.Медицинско оштећење пателарних и феморалних зглобних површинских структура је главна брига за хирурге који користе овај хируршки приступ, посебно трансартикуларни приступ.
До данас не постоје статистички клинички докази о предностима и недостацима технике полу-екстензије тибијалног интрамедуларног нокта.
Време поста: 23.10.2023
