Супрапателлар приступ је модификовани хируршки приступ за тибиал интрамедуларни нокат у полу-продуженом положају кољена. Постоје много предности, али и недостаци, како би се изводио интрамедуларни нокат тибије преко супрапателиралног приступа у положају Халлук Валгус. Неки хирурзи су навикли да користе СПН за лечење свих тибијалних прелома, осим ванректикуларних прелома проксималне 1/3 тибије.
Индикације за СПН су:
1. Комбинирани или сегментални преломи тибијалне стабљике. 2;
2 преломи дисталне тибијске метафизе;
3. прелом кука или колена са постојећим ограничењем флексије (нпр. Дегенеративни зглоб кука или фузије, остеоартритис колена) или немогућност савирања кољеника или кука (нпр. Задња дислокација кука, прелома ипсилатералне фемура);
4. Тибијални прелом у комбинацији са повредама коже на инфрапатели тетиви;
5. Преломи тибија у пацијенту са претерано дужом тибијом (проксимални крај тибије често је тешко визуелно визуализовати под флуороскопијом када дужина тибија прелази дужину стана кроз коју може да прође флуороскопија).
Предност полу-проширеног положаја колена тибиалне интрамедуларна техника ноктију за лечење средње дијафијске дијафизе и дистално тибијалних прелома лежи у једноставности репозиционирања и једноставности флуороскопије. Овај приступ омогућава одличну подршку пуне дужине тибије и лаког сагитталног смањења прелома без потребе за манипулацијом (сликама 1, 2). Ово елиминише потребу за обученом помоћником да помогне у интрамедуларној техници ноктију.
Слика 1: Типична позиција за интрамедуларску технику ноктију за инфрапатели у приступу: кољено је у флексибилном положају на флуороскопски продорном статив. Међутим, ова позиција може погоршати лоше усклађивање блока прелома и захтева додатне технике смањења за смањење лома.
Слика 2: Супротно томе, проширени положај колена на пјене рампа олакшава поравнавање блока прелома и наредне манипулације.
Хируршке технике
Табела / положај пацијент лежи у положају супина на флуороскопском кревету. Може се извршити нижи екстремитет, али није неопходно. Васкуларни сто је добро погодан за супрапатели у тибиалном интрамедалом ноктима, али није неопходно. Међутим, већина кревета за подешавање прелома или флуороскопских кревета не препоручује се јер нису погодни за супрапателларну приступу тибиалном интрамедуларну нокту.
Облога Ипсилатерални бед помаже да задржи доњи екстремитет у спољашњем ротираном положају. Стерилна пенана рампа се затим користи за подизање погођеног удова изнад контралатералне странке постеролатералне флуороскопије, а савијен положај кука и кољена такође помаже у водишту и затежења и интрамедуларно постављање ноктију. Оптимални угао флексије колена и даље се расправља, са Белтран ет ал. Предлажући флексију колена од 10 ° и Кубијак који сугеришу флексију од 30 ° колена. Већина учењака се слаже да су углови флексије колена у оквиру ових опсега прихватљиви.
Међутим, Еастман ет ал. Открили су да је угао флексије колена постепено повећан са 10 ° до 50 °, ефекат бедрене талона на перкутану продор инструмента је смањен. Стога ће већи угао флексије колена помоћи у одабиру исправног интрамедуларног положаја за унос ноктију и исправљање угаоних деформисаности у сагиталном равнини.
Флуороскопија
Ц-ручна машина треба да буде постављена на супротну страну стола са погођеног удова, а ако хирург стоји на страни погођеног кољена, монитор би требао бити на глави Ц-АРМ машине и близу. То омогућава хирургу и радиологу да лако поштују монитор, осим када треба уметнути дистално закључавање ноктију. Иако није обавезно, аутори препоручују да се Ц-рука премјести на исту страну и хирург до супротне стране када се мора покренути медијални вијак за блокирање. Алтернативно, Ц-ручна машина треба да буде постављена на погођеној страни док хирург обавља поступак на контралатералној страни (слика 3). Ово је метода коју аутори најчешће користи јер је избегава потребу да се хирург пребаци са медијалне стране на бочну страну приликом вожње дисталног закључавања нокта.
Слика 3: Хирург стоји на супротној страни погођене тибије како би се медијални вијак може лако покренути. Екран се налази насупрот хирургу, на челу Ц-АРМ-а.
Сви антеропостериор и медијално-бочни флуороскопски погледи се добијају без померања погођеног удова. Ово избегава расељавање места прелома које је ресетовање пре него што је прелома потпуно фиксно. Поред тога, слике пуне дужине тибије могу се добити без нагиба Ц-АРМ-а по горе описаном методама.
Погодни су рез на кожи и ограничени и правилно проширени резови. Перкутани супрапателирски приступ за интрамедуларни на нокат заснован је на употреби 3-цм резања за покретање нокта. Већина ових хируршких уреза је уздужна, али они могу бити попречни, како је препоручио др Моранди, а продужени рез који користи др Торнетта и другима је назначен код пацијената са комбинованим пателарним подбацивањем, који имају претежно медијални или бочни парапателирани приступ. Слика 4 приказује различите резове.
Слика 4: Илустрација различитих хируршког инцизија приступа.1- Супрапателлар Транспателлар приступ лигаменту; 2- Парапателлар приступ лигамент; 3- Медиал Лимитед Инцисион Приступ парапателларним лигаментима; 4- Медиалног продуженог инцизија парапателларног приступа лигамент; 5- латерални парапателларни приступ лигаменту. Дубоко излагање парапателларног приступа лигамент може бити или кроз зглоб или изван заједничке Бурсе.
Дубоко излагање
Перкутани супрапатели у супрапателима врши се првенствено уздужно раздвајањем ћековне тетива квадрицепс све док јаз не може да прими пролазак инструмената као што су интрамедуларни нокти. Приступ парапателларним лигаментима, који пролази поред мишића квадрицепса, такође се може назначити за тибиалну интрамедуларну технику ноктију. Тупина трокарска игла и канила пажљиво су пролазиле кроз пателофеморални зглоб, поступак који пре свега води предност супериорне тачке уноса тибиалне интрамедалачког нокта помоћу феморалног троцара. Једном када је трокар правилно постављен, мора се причврстити на месту да не би дошло до оштећења зглобног хрскавице колена.
Велики трансмијски резолан приступ може се користити у комбинацији са хиперекстенсионском резом парапателларног коже, било медијални или бочни приступ. Иако неки хирурзи не сачувају Бурса нетакнуту интраоперативно, Кубиак ет ал. Вјерујте да би Бурса сачуване нетакнуте и непредвиђене структуре треба да буду адекватно изложене. Теоретски, ово пружа одличну заштиту зглоба колена и спречава оштећења попут инфекције колена.
Горе описани приступ такође укључује хеми-дислокацију пателе, што у одређеној мери смањује контакт притисак на зглобне површине. Када је тешко извршити процену ратнице са мале заједничке шупљине и значајно ограниченим уређајем за продужење конела, аутори препоручују да патела може бити полу-дислоцирана одвајањем лигамента. Медијан попречни рез, с друге стране, избегава оштећење подржаних лигамената, али тешко је извршити успешну поправку повреда колена.
Поинт за унос игла СПН је иста као и онај инфрапателирални приступ. Предња и бочна флуороскопија током уметања игле осигурава да је тачка уметања игле тачна. Хирург мора да осигура да иглица водећих иглица не буде претерано предалеко у проксималној тибији. Ако се вози превише дубоко задње, то би требало да буде премештен уз помоћ блокирајући нокат под задњом короналном флуороскопијом. Поред тога, Еастман и др. Верујте да бушење улазног игле у израженом флексибилном положају конела у наредним преломама прелома у хиперектед положају.
Алат за смањење
Практични алати за смањење укључују смањење тачке различитих величина, дипломе за бедре, спољне уређаје за фиксацију и унутрашњи фиксатори за фиксацију малих фрагмената лома са једном кортикалном плочом. Блокирање ноктију се такође могу користити за горе наведени процес смањења. Чекићи за смањење користи се за исправљање сагитталне анголације и попреке деформитети за расељавање.
Имплантати
Многи произвођачи ортопедских унутрашњих фиксатора развили су инструменте системе за вођење стандардног постављања тибиалне интрамедалачких ноктију. Укључује продужену позиционирање, уређај за мерење вођене дужине и медуларног експандара. Веома је важно да трокар и тупи трокар штите интрамедуларни приступ приступу ноктију. Хирург мора да потврди положај каниле тако да повреда пателофеморалних зглобова или периартикуларних структура због превише блиске близине уређаја за вожњу не дође.
Вијци за закључавање
Хирург мора да осигура да се унесе довољан број завршних вијака како би се одржао задовољавајуће смањење. Фиксација малих фрагмената лома (проксимална или дистална) остварена је са 3 или више закључаних вијака између суседних фрагмената прелома или са самом вијцима са фиксним углом. Супрапателлерски приступ тибилној интрамедуларној техници за нокте сличан је инфрапателиралном приступу у погледу технике вожње. Закључавајући вијци се тачно покреће под флуороскопијом.
Затварање рана
Усисавање са погодним спољним кућиштем током дилатације уклања слободне фрагменте костију. Све ране морају бити темељно наводњавајуће, посебно хируршко место за колено. Затим су затворени слој ретка са квадрицепсом или широм на месту руптуре, а затим затварањем дермиса и коже.
Уклањање интрамедуларног нокта
Да ли се тибиал интрамедуларни ектер који се вози кроз супрапателларни приступ може се уклонити кроз другачији хируршки приступ и даље је контроверзан. Најчешћи приступ је трансартикуларни супрапателирски приступ за интрамедуларско уклањање ноктију. Ова техника излаже нокат бушењем преко супрапателиралног интрамедуларног канала за нокте помоћу 5,5 мм шупље бушилице. Алат за уклањање ноктију се затим вози кроз канал, али овај маневар може бити тежак. Парапатели и инфрапателирални приступи су алтернативни методи уклањања интрамедуларских ноктију.
Ризици Хируршки ризици супрапателиралног приступа тибилној интрамедуларној техници за нокте су медицинске повреде хрскавице пателе и феморалне талусе, медицинске повреде других интраартикуларних структура, заједничке инфекције и интраартикуларне крхотине. Међутим, недостаје одговарајуће извештаје о клиничким предметима. Пацијенти са хондромалацијом биће склоније медицински изазване повредама хрскавице. Медицинска штета на пателарним и фемпралним зглобним површинским структурама је главна брига за хирурге користећи овај хируршки приступ, посебно прикључни приступ.
До данас не постоје статистички клинички докази о предностима и недостацима полу-екстензије тибиалне интрамедуларне технике ноктију.
Вријеме поште: ОКТ-23-2023
