Супрапателарни приступ је модификовани хируршки приступ за тибијални интрамедуларни клин у полуекстензованом положају колена. Постоје многе предности, али и мане, извођења интрамедуларног клина у тибију путем супрапателарног приступа у положају халукс валгус. Неки хирурзи су навикли да користе СПР за лечење свих прелома тибије, осим екстраартикуларних прелома проксималне 1/3 тибије.
Индикације за СПН су:
1. Коминутивни или сегментни преломи тибијалног стабла. 2;
2. преломи дисталне тибијалне метафизе;
3. прелом кука или колена са постојећим ограничењем флексије (нпр. дегенеративни зглоб кука или фузија, остеоартритис колена) или немогућност флексије колена или кука (нпр. задња дислокација кука, прелом ипсилатералне фемурне кости);
4. прелом тибије комбинован са повредом коже на инфрапателарној тетиви;
5. прелом тибије код пацијента са превише дугом тибијом (проксимални крај тибије је често тешко визуализовати под флуороскопијом када дужина тибије прелази дужину статива кроз који флуороскопија може да прође).
Предност технике тибијалног интрамедуларног ексера у полуекстензираном положају колена за лечење прелома средњег дела тибије и дисталног дела тибије лежи у једноставности репозиционирања и лакоћи флуороскопије. Овај приступ омогућава одличну подршку тибије пуном дужином и лаку сагиталну репозицију прелома без потребе за манипулацијом (слике 1, 2). Ово елиминише потребу за обученим асистентом који би помагао при техници интрамедуларног ексера.
Слика 1: Типичан положај за технику интрамедуларног ексера за инфрапателарни приступ: колено је у флексираном положају на флуороскопски продорном стативу. Међутим, овај положај може погоршати лоше поравнање блока прелома и захтева додатне технике репозиције за репозицију прелома.
Слика 2: Насупрот томе, испружени положај колена на пенастој рампи олакшава поравнање блока прелома и накнадну манипулацију.
Хируршке технике
Сто / Положај Пацијент лежи у лежећем положају на флуороскопском кревету. Може се извршити тракција доњих екстремитета, али није неопходна. Васкуларни сто је погодан за супрапателарни приступ тибијалном интрамедуларном ексеру, али није неопходан. Међутим, већина кревета за намештање прелома или флуороскопских кревета се не препоручује јер нису погодни за супрапателарни приступ тибијалном интрамедуларном ексеру.
Јастучићи на ипсилатералној бутини помажу у одржавању доњег екстремитета у споља ротираном положају. Затим се користи стерилна пенаста рампа за подизање захваћеног екстремитета изнад контралатералне стране за постеролатералну флуороскопију, а савијени положај кука и колена такође помаже у вођењу постављања игле и интрамедуларног ексера. Оптимални угао флексије колена је и даље предмет дебате, при чему Белтран и др. предлажу флексију колена од 10°, а Кубијак флексију колена од 30°. Већина стручњака се слаже да су углови флексије колена унутар ових опсега прихватљиви.
Међутим, Истман и др. су открили да се, како се угао флексије колена постепено повећавао са 10° на 50°, ефекат фемурног талона на перкутану пенетрацију инструмента смањивао. Стога ће већи угао флексије колена помоћи у одабиру исправног положаја уласка интрамедуларног ексера и исправљању угаоних деформација у сагиталној равни.
Флуороскопија
Машина са Ц-луком треба да буде постављена на супротној страни стола од захваћеног екстремитета, а ако хирург стоји на страни захваћеног колена, монитор треба да буде на глави машине са Ц-луком и близу. Ово омогућава хирургу и радиологу да лако посматрају монитор, осим када треба да се убаци дистални клин за блокирање. Иако није обавезно, аутори препоручују да се Ц-лук помери на исту страну, а хирург на супротну страну када треба да се уврне медијални клин за блокирање. Алтернативно, машина са Ц-луком треба да буде постављена на захваћену страну док хирург изводи процедуру на контралатералној страни (слика 3). Ово је метод који аутори најчешће користе јер избегава потребу да се хирург помера са медијалне на латералну страну приликом убацивања дисталног клина за блокирање.
Слика 3: Хирург стоји на супротној страни захваћене тибије тако да се медијални завртањ за блокирање може лако уврнути. Екран се налази насупрот хирурга, на глави Ц-лука.
Сви антеропостериорни и медијално-латерални флуороскопски снимци се добијају без померања захваћеног екстремитета. Ово избегава померање места прелома које је ресетовано пре него што је прелом потпуно фиксиран. Поред тога, слике пуне дужине тибије могу се добити без нагињања Ц-лука методом описаном горе.
Рез коже Погодни су и ограничени и правилно проширени резови. Перкутани супрапателарни приступ за интрамедуларни ексер заснива се на употреби реза од 3 цм за убацивање ексера. Већина ових хируршких резова је уздужна, али могу бити и попречна, како препоручује др Моранди, а проширени рез који користе др Торнета и други је индикован код пацијената са комбинованом сублуксацијом пателе, који имају претежно медијални или латерални парапателарни приступ. Слика 4 приказује различите резове.
Слика 4: Илустрација различитих хируршких приступа инцизији. 1 - Приступ супрапателарног транспателарног лигамента; 2 - Приступ парапателарног лигамента; 3 - Приступ парапателарног лигамента са ограниченом инцизијом; 4 - Приступ парапателарног лигамента са продуженом инцизијом; 5 - Приступ латералног парапателарног лигамента. Дубоко излагање приступа парапателарног лигамента може бити кроз зглоб или изван зглобне бурзе.
Дубока изложеност
Перкутани супрапателарни приступ се изводи првенствено уздужним раздвајањем тетиве квадрицепса све док се кроз размак не могу примити инструменти као што су интрамедуларни ексери. Парапателарни лигаментни приступ, који пролази поред мишића квадрицепса, такође може бити индикован за технику тибијалног интрамедуларног ексера. Тупа игла троакара и канила се пажљиво провлаче кроз пателофеморални зглоб, поступак који првенствено води антериорно-супериорну тачку уласка тибијалног интрамедуларног ексера помоћу фемурног троакара. Када је троакар правилно постављен, мора се осигурати на месту како би се избегло оштећење зглобне хрскавице колена.
Велики транслигаментни рез може се користити у комбинацији са хиперекстензијским парапателарним резом коже, било медијалним или латералним приступом. Иако неки хирурзи не очувају бурзу нетакнутом интраоперативно, Кубијак и др. сматрају да бурзу треба сачувати нетакнутом, а екстраартикуларне структуре адекватно изложити. Теоретски, ово пружа одличну заштиту коленског зглоба и спречава оштећења као што је инфекција колена.
Горе описани приступ такође укључује хеми-дислокацију пателе, што донекле смањује контактни притисак на зглобне површине. Када је тешко извршити процену пателофеморалног зглоба са малом зглобном шупљином и значајно ограниченим уређајем за екстензију колена, аутори препоручују да се патела може делимично дислоцирати раздвајањем лигамената. Средњи попречни рез, с друге стране, избегава оштећење потпорних лигамената, али је тешко извршити успешну поправку повреде колена.
Тачка уласка игле код СПН је иста као и код инфрапателарног приступа. Предња и латерална флуороскопија током уметања игле осигуравају да је тачка уметања игле исправна. Хирург мора да осигура да водећа игла није убачена предалеко позади у проксималну тибију. Ако је убачена предубоко позади, треба је репозиционирати уз помоћ блокирајућег ексера под задњом короналном флуороскопијом. Поред тога, Истман и др. сматрају да бушење улазног клина у израженом флексираном положају колена помаже у накнадној репозиционацији прелома у хиперекстензованом положају.
Алати за смањење
Практични алати за репозицију укључују форцепсе за репозицију различитих величина, фемуралне подизаче, уређаје за спољашњу фиксацију и унутрашње фиксаторе за фиксацију малих фрагмената прелома једном кортикалном плочом. Блокирајући ексери се такође могу користити за горе поменути процес репозиције. Чекићи за репозицију се користе за корекцију сагиталног угла и деформација трансверзалног померања.
Имплантати
Многи произвођачи ортопедских интерних фиксатора развили су инструменталне системе за вођење стандардног постављања тибијалних интрамедуларних ексера. То укључује продужену руку за позиционирање, уређај за мерење дужине вођеног клина и медуларни експандер. Веома је важно да троакар и тупи троакарни клинови добро штите приступ интрамедуларном клину. Хирург мора поново потврдити положај каниле како не би дошло до повреде пателофеморалног зглоба или периартикуларних структура због превелике близине уређаја за покретање.
Закључавајући вијци
Хирург мора да осигура да је уметнут довољан број закључавајућих шрафова како би се одржала задовољавајућа репозиција. Фиксација малих фрагмената прелома (проксималних или дисталних) постиже се са 3 или више закључавајућих шрафова између суседних фрагмената прелома или само завртњима са фиксним углом. Супрапателарни приступ техници тибијалног интрамедуларног ексера сличан је инфрапателарном приступу у погледу технике увртања шрафова. Закључавајући шрафови се прецизније уврћу под флуороскопијом.
Затварање ране
Усисавање одговарајућим спољашњим кућиштем током дилатације уклања слободне фрагменте костију. Све ране треба темељно испирати, посебно место операције колена. Затим се затварају слој тетиве или лигамента квадрицепса и шав на месту руптуре, а затим се затвара дермис и кожа.
Уклањање интрамедуларног ексера
Да ли се тибијални интрамедуларни ексер убоден кроз супрапателарни приступ може уклонити другачијим хируршким приступом остаје контроверзно. Најчешћи приступ је трансартикуларни супрапателарни приступ за интрамедуларно уклањање ексера. Ова техника открива ексер бушењем кроз супрапателарни интрамедуларни канал ексера помоћу шупље бургије од 5,5 мм. Алат за уклањање ексера се затим пробија кроз канал, али овај маневар може бити тежак. Парапателарни и инфрапателарни приступи су алтернативне методе уклањања интрамедуларних ексера.
Ризици Хируршки ризици супрапателарног приступа техници тибијалног интрамедуларног ексера су медицинска повреда хрскавице пателе и фемурног талуса, медицинска повреда других интраартикуларних структура, инфекција зглоба и интраартикуларни остаци. Међутим, недостају одговарајући клинички извештаји о случајевима. Пацијенти са хондромалацијом биће склонији медицински изазваним повредама хрскавице. Медицинско оштећење пателарних и фемурних зглобних површинских структура је главна брига за хирурге који користе овај хируршки приступ, посебно трансартикуларни приступ.
До данас не постоје статистички клинички докази о предностима и манама технике полуекстензијског тибијалног интрамедуларног ексера.
Време објаве: 23. октобар 2023.
