Вести - Лечење прелома дисталног хумеруса

Исход лечења зависи од анатомске репозиционације блока прелома, јаке фиксације прелома, очувања доброг покривања меким ткивима и раног функционалног вежбања.

Анатомија

Theдистални хумерусје подељен на медијални стуб и латерални стуб (слика 1).

Слика 1 Дистални хумерус се састоји од медијалног и латералног стуба

Медијални стуб обухвата медијални део хумералне епифизе, медијални епикондил хумеруса и медијални хумерални кондил, укључујући хумерални клизач.

Латерални стуб који обухвата латерални део хумералне епифизе, спољашњи епикондил хумеруса и спољашњи кондил хумеруса, укључујући хумерални туберозитет.

Између два бочна стуба налазе се предња короноидна фоса и задња хумерална фоса.

Механизам повреде

Супракондиларни преломи хумеруса најчешће настају услед падова са високих места.

Млађи пацијенти са интраартикуларним преломима најчешће су узроковани насилним повредама високе енергије, али старији пацијенти могу имати интраартикуларне преломе од насилних повреда ниже енергије услед остеопорозе.

Куцање

(а) Постоје супракондиларни преломи, кондиларни преломи и интеркондиларни преломи.

(б) Супракондиларни преломи хумеруса: место прелома се налази изнад јастребове јаме.

(ц) Прелом хумералног кондила: место прелома се налази у јастребовој јами.

(д) интеркондиларни прелом хумеруса: место прелома се налази између два дистална кондила хумеруса.

Слика 2 AO типизирање

Типизација прелома хумеруса по принципу АО (слика 2)

Тип А: екстраартикуларни преломи.

Тип Б: прелом који захвата зглобну површину (прелом једног стуба).

Тип Ц: потпуно одвајање зглобне површине дисталног хумеруса од хумералног стабла (биколумнарни прелом).

Сваки тип је даље подељен на 3 подтипа према степену уситњења прелома, (1 ~ 3 подтипа са растућим степеном уситњења тим редоследом).

Слика 3 Типизирање по Рајзбороу-Радину

Рајзборо-Радин типизација интеркондиларних прелома хумеруса (сви типови укључују супракондиларни део хумеруса)

Тип I: прелом без померања између хумералне туберозите и талуса.

Тип II: интеркондиларни прелом хумеруса са померањем преломне масе кондила без ротационе деформације.

Тип III: интеркондиларни прелом хумеруса са померањем фрагмента кондила са ротационом деформацијом.

Тип IV: тешки уситњени прелом зглобне површине једног или оба кондила (слика 3).

Слика 4 Прелом хумералне туберозите типа I

Слика 5 Стадиј прелома хумералног тубероза

Прелом хумералне туберозите: повреда дисталног хумеруса услед смицања

Тип I: прелом целог хумералног туберкула, укључујући латералну ивицу хумералног талуса (Хан-Штајнталов прелом) (слика 4).

Тип II: субхондрални прелом зглобне хрскавице хумералне туберозите (Кохер-Лоренцов прелом).

Тип III: уситњени прелом хумералне туберозите (слика 5).

Неоперативно лечење

Неоперативне методе лечења дисталних прелома хумеруса имају ограничену улогу. Циљ неоперативног лечења је: рано покретање зглоба како би се избегла укоченост зглоба; старије пацијенте, који углавном пате од вишеструких сложених болести, треба лечити једноставном методом удлаге зглоба лакта у флексији од 60° током 2-3 недеље, након чега следи лагана активност.

Хируршко лечење

Циљ лечења је обнављање функционалног опсега покрета зглоба без бола (30° екстензије лакта, 130° флексије лакта, 50° предње и задње ротације); чврста и стабилна унутрашња фиксација прелома омогућава почетак функционалних вежби за лакат након зарастања кожне ране; двострука фиксација дисталног хумеруса плочицом укључује: медијалну и задњу латералну двоструку фиксацију плочицом, илимедијални и латералнидвострука фиксација плочица.

Хируршка метода

(а) Пацијент се поставља у бочни положај нагоре са подлогом постављеном испод захваћеног екстремитета.

идентификација и заштита медијалног и радијалног живца интраоперативно.

Задњи лакат се може продужити хируршким приступом: остеотомија улнарног јастребa или ретракција трицепса ради откривања дубоких зглобних прелома

Остеотомија улнарног јастреба: адекватна експозиција, посебно код уситњених прелома зглобне површине. Међутим, несрастање прелома се често јавља на месту остеотомије. Стопа несрастања прелома је значајно смањена побољшаном остеотомијом улнарног јастреба (остеотомија рибље кости) и фиксацијом жицом или плочицом за транстензију.

Ретракциона експозиција трицепса може се применити на дисталне преломе хумералног троструког блока са уситњавањем зглоба, а проширена експозиција хумералног клизача може одсећи и откриће врх улнарног јастребовог мишића на око 1 цм.

Утврђено је да се две плоче могу поставити ортогонално или паралелно, у зависности од врсте прелома у који плоче треба поставити.

Преломи зглобних површина треба да се рестаурирају до равне зглобне површине и фиксирају за хумерално стабло.

Слика 6 Постоперативна интерна фиксација прелома лакта

Привремена фиксација блока прелома извршена је применом К жице, након чега је плоча за компресију од 3,5 мм скраћена у облик плоче према облику иза латералног стуба дисталног хумеруса, а реконструкцијска плоча од 3,5 мм скраћена је у облик медијалног стуба, тако да би обе стране плоче одговарале површини кости (нова унапред обликујућа плоча могла би поједноставити процес.) (Слика 6).

Водите рачуна да не фиксирате фрагмент прелома зглобне површине кортикалним завртњима са свим навојима притиском са медијалне ка латералној страни.

Место миграције хиљаду епифиза-хумерус је важно да би се избегло несрастање прелома.

давање коштаног калемљења на месту коштаног дефекта, примена илијачних спонгиозних коштаних калемова за попуњавање дефекта компресионог прелома: медијалне колоне, зглобне површине и латералне колоне, калемљење спонгиозне кости са стране са интактним периостом и компресионим коштаним дефектом на епифизи.

Запамтите кључне тачке фиксирања.

Фиксација дисталног фрагмента прелома са што вишешрафовиколико је то могуће.

фиксација што већег броја фрагментарних прелома шрафовима који се укрштају медијално ка латерално.

Челичне плоче треба поставити на медијалну и латералну страну дисталног хумеруса.

Могућности лечења: Тотална артропластика лакта

Код пацијената са тешким коминутивним преломима или остеопорозом, тотална артропластика лакта може вратити покретљивост зглоба лакта и функцију шаке након мање захтевних пацијената; хируршка техника је слична тоталној артропластици за дегенеративне промене зглоба лакта.

(1) примена протезе са дугим стаблом ради спречавања проксималног проширења прелома.

(2) Резиме хируршких операција.

(а) Поступак се изводи коришћењем задњег приступа са лакта, са корацима сличним онима који се користе за инцизију дисталног прелома хумеруса и унутрашњу фиксацију (ORIF).

Антериоризација улнарног нерва.

приступ са обе стране трицепса да би се уклонила фрагментирана кост (кључна тачка: не сеците стоп трицепса на месту улнарног јастребовог мишића).

Читав дистални хумерус, укључујући и јастребову фосу, може се уклонити и поставити протеза, која неће оставити значајне последице ако се уклони додатних 1 до 2 цм.

подешавање унутрашње напетости трицепс мишића током постављања хумералне протезе након ексцизије хумералног кондила.

Ексцизија врха проксималне улнарне еминенције ради бољег приступа за експозицију и постављање улнарне протезе (слика 7).

Слика 7 Артропластика лакта

Постоперативна нега

Постоперативну удлагу задњег дела зглоба лакта треба уклонити када се пацијентова рана на кожи зацели и треба започети активне функционалне вежбе уз помоћ; зглоб лакта треба да буде фиксиран довољно дуго након потпуне замене зглоба како би се подстакло зарастање ране на кожи (зглоб лакта може бити фиксиран у исправљеном положају 2 недеље након операције како би се постигла боља функција екстензије); уклоњива фиксна удлага се сада често користи клинички како би се олакшале вежбе опсега покрета. Може се често уклањати ради боље заштите захваћеног екстремитета; активне функционалне вежбе обично се започињу 6-8 недеља након што се рана на кожи потпуно зацели.