Разлози и противмере за неуспех блокаде компресијске плоче

Као унутрашњи фиксатор, компресиона плоча је одувек играла значајну улогу у лечењу прелома.Последњих година концепт минимално инвазивне остеосинтезе је дубоко схваћен и примењен, постепено се померајући са претходног нагласка на машинској механици унутрашњег фиксатора на нагласак на биолошкој фиксацији, која не само да се фокусира на заштиту снабдевања крвљу костију и меких ткива, већ такође промовише побољшања хируршких техника и унутрашњег фиксатора.Компресијска плоча за закључавање(ЛЦП) је потпуно нови систем за фиксирање плоче, који је развијен на основу динамичке компресијске плоче (ДЦП) и плоче са ограниченим контактом за динамичку компресију (ЛЦ-ДЦП), и комбинован са клиничким предностима АО-ове тачке контактне плоче ( ПЦ-Фик) и мање инвазивни стабилизацијски систем (ЛИСС).Систем је почео да се клинички користи у мају 2000. године, постигао је боље клиничке ефекте, а многи извештаји су га високо оценили.Иако има много предности у његовој фиксацији прелома, он има веће захтеве у погледу технологије и искуства.Ако се неправилно користи, може бити контрапродуктивно и резултирати неповратним последицама.

1. Биомеханички принципи, дизајн и предности ЛЦП-а
Стабилност обичне челичне плоче заснива се на трењу између плоче и кости.Завртње је потребно затегнути.Када се завртњи олабаве, трење између плоче и кости ће се смањити, стабилност ће такође бити смањена, што ће резултирати кваром унутрашњег фиксатора.ЛЦПје нова потпорна плоча унутар меког ткива, која је развијена комбиновањем традиционалне компресијске плоче и потпоре.Његов принцип фиксације се не ослања на трење између плоче и кортекса кости, већ се ослања на стабилност угла између плоче и завртња за закључавање, као и на силу држања између вијака и кортекса кости, како би се остварила фиксација прелома.Директна предност лежи у смањењу ометања периосталног снабдевања крвљу.Стабилност угла између плоче и шрафова је у великој мери побољшала силу држања шрафова, тако да је чврстоћа фиксације плоче много већа, што је применљиво на различите кости.[4-7]

Јединствена карактеристика ЛЦП дизајна је „комбиновани отвор“, који комбинује рупе за динамичку компресију (ДЦУ) са рупама са конусним навојем.ДЦУ може да оствари аксијалну компресију коришћењем стандардних вијака, или померени преломи могу бити компримовани и фиксирани помоћу завртња за одлагање;конусни навојни отвор има навоје, који могу да закључају резу са навојем за вијак и навртку, пренесу обртни момент између завртња и плоче, а уздужни напон се може пренети на страну лома.Поред тога, жлеб за сечење је дизајниран испод плоче, што смањује површину контакта са кости.

Укратко, има много предности у односу на традиционалне плоче: ① стабилизује угао: угао између плоча за нокте је стабилан и фиксиран, ефикасан је за различите кости;② смањује ризик од губитка редукције: нема потребе да се спроведе тачно претходно савијање за плоче, смањујући ризик од губитка редукције прве фазе и друге фазе смањења губитка;[8] ③ штити снабдевање крвљу: минимална контактна површина између челичне плоче и кости смањује губитке плоче за снабдевање периоста крвљу, што је више усклађено са принципима минимално инвазивне;④ има добру природу држања: посебно је применљив на кости прелома остеопорозе, смањује учесталост отпуштања и изласка шрафа;⑤ омогућава функцију раног вежбања;⑥ има широк спектар примена: тип плоче и дужина су комплетни, анатомски унапред обликован је добар, што може да реализује фиксацију различитих делова и различитих типова прелома.

2. Индикације ЛЦП
ЛЦП се може користити или као конвенционална плоча за компресију или као унутрашњи носач.Хирург такође може да комбинује оба, како би у великој мери проширио своје индикације и применио на велики број образаца прелома.
2.1 Једноставни преломи дијафизе или метафизе: ако оштећење меког ткива није озбиљно и кост је доброг квалитета, потребни су једноставни попречни преломи или кратки коси преломи дугих костију да се пресеку и прецизно редукују, а страна прелома захтева јаку компресију, тако се ЛЦП може користити као компресијска плоча и плоча или плоча за неутрализацију.
2.2 Смјешани преломи дијафизе или метафизе: ЛЦП се може користити као мостна плоча, која усваја индиректну редукцију и мостну остеосинтезу.Не захтева анатомску редукцију, већ само обнавља дужину екстремитета, ротацију и линију аксијалне силе.Прелом радијуса и лакатне кости је изузетак, јер функција ротације подлактица у великој мери зависи од нормалне анатомије радијуса и лакатне кости, која је слична интраартикуларним преломима.Осим тога, мора се извршити анатомска редукција, која ће бити стабилно фиксирана плочама.
2.3 Интраартикуларни преломи и интерартикуларни преломи: Код интраартикуларног прелома, не само да морамо да извршимо анатомску редукцију да бисмо повратили глаткоћу зглобне површине, већ и да компресујемо кости да бисмо постигли стабилну фиксацију и унапредили кост зарастање и омогућава рану функционалну вежбу.Ако зглобни преломи имају утицаја на кости, ЛЦП може поправитијоинтизмеђу редуковане зглобне и дијафизе.И нема потребе да се обликује плоча у ординацији, што је смањило време операције.
2.4 Одложена унија или неунија.
2.5 Затворена или отворена остеотомија.
2.6 Не примењује се на преклапањеинтрамедуларно закуцавањефрактура, а ЛЦП је релативно идеална алтернатива.На пример, ЛЦП је неприменљив за преломе оштећења сржи код деце или тинејџера, људи чије су пулпне шупљине преуске или прешироке или деформисане.
2.7 Пацијенти са остеопорозом: пошто је коштани кортекс сувише танак, традиционалној плочи је тешко да постигне поуздану стабилност, што је повећало потешкоће операције прелома и резултирало неуспехом услед лаког попуштања и изласка из постоперативне фиксације.ЛЦП завртњи за закључавање и плочасти анкер чине стабилност угла, а ексери плоче су интегрисани.Поред тога, пречник трна завртња за закључавање је велики, што повећава снагу хватања кости.Стога је учесталост отпуштања шрафова ефективно смањена.Ране функционалне вежбе тела су дозвољене после операције.Остеопороза је јак показатељ ЛЦП-а и многи извештаји су јој дали високо признање.
2.8 Перипростетски преломи бутне кости: перипростетски преломи бутне кости често су праћени остеопорозом, старијим обољењима и озбиљним системским обољењима.Традиционалне плоче су подложне опсежним резовима, узрокујући потенцијална оштећења крвотока прелома.Осим тога, уобичајени шрафови захтевају бикортикалну фиксацију, што доводи до оштећења коштаног цемента, а сила хватања остеопорозе је такође слаба.ЛЦП и ЛИСС плоче решавају такве проблеме на добар начин.Односно, усвајају МИПО технологију како би смањили операције зглобова, смањили оштећења у снабдевању крвљу, а онда један кортикални вијак за закључавање може да обезбеди довољну стабилност, што неће оштетити коштани цемент.Ову методу карактерише једноставност, краће време операције, мање крварења, мали опсег уклањања и олакшава зарастање прелома.Стога су перипростетски преломи бутне кости такође једна од јаких индикација ЛЦП.[1, 10, 11]

3. Хируршке технике у вези са употребом ЛЦП-а
3.1 Традиционална технологија компресије: иако је концепт АО унутрашњег фиксатора промењен и снабдевање крвљу заштитних костију и меких ткива неће бити занемарено због пренаглашавања механичке стабилности фиксације, страна прелома и даље захтева компресију да би се добила фиксација за неке преломи, као што су интраартикуларни преломи, фиксација остеотомије, једноставни попречни или кратки коси преломи.Методе компресије су: ① ЛЦП се користи као компресиона плоча, коришћењем два стандардна кортикална завртња за ексцентрично фиксирање на клизној компресијској јединици плоче или коришћењем уређаја за компресију за реализацију фиксације;② као заштитна плоча, ЛЦП користи завртње са заостајањем за фиксирање дуго-косих прелома;③ усвајањем принципа затезне траке, плоча се поставља на затезну страну кости, поставља се под затезањем, а кортикална кост може да добије компресију;④ као потпорна плоча, ЛЦП се користи у комбинацији са лаг вијцима за фиксирање зглобних прелома.
3.2 Технологија фиксације моста: Прво, усвојите метод индиректне редукције да бисте ресетовали прелом, прешли преко зона прелома преко моста и фиксирали обе стране прелома.Анатомско смањење није потребно, већ само захтева опоравак дужине дијафизе, ротације и линије силе.У међувремену, пресађивање костију се може извршити како би се стимулисало стварање калуса и промовисало зарастање прелома.Међутим, фиксација моста може само да постигне релативну стабилност, а зарастање прелома се постиже кроз два калуса другом интенцијом, тако да је применљиво само на уситњене преломе.
3.3 Технологија минимално инвазивне плочасте остеосинтезе (МИПО): Од 1970-их, АО организација је поставила принципе лечења прелома: анатомска редукција, унутрашњи фиксатор, заштита крвотока и рана безболна функционална вежба.Принципи су широко признати у свету, а клинички ефекти су бољи од досадашњих метода лечења.Међутим, да би се добила анатомска редукција и унутрашњи фиксатор, често је потребан опсежан рез, што доводи до смањене перфузије кости, смањеног снабдевања крвљу фрагмената прелома и повећаног ризика од инфекције.Последњих година домаћи и инострани научници посвећују више пажње и акценат стављају на минимално инвазивну технологију, штитећи снабдевање крвљу меких ткива и костију у међувремену промовишући унутрашњи фиксатор, не скидајући периостеум и меко ткиво на прелому. стране, не форсирајући анатомску редукцију фрагмената прелома.Због тога штити биолошко окружење прелома, односно биолошку остеосинтезу (БО).Деведесетих година прошлог века, Креттек је предложио МИПО технологију, што је нови напредак у фиксацији прелома последњих година.Има за циљ да у највећој мери заштити прокрвљеност заштитних костију и меких ткива уз минимална оштећења.Метода је изградња поткожног тунела кроз мали рез, постављање плоча и усвајање техника индиректне редукције за смањење прелома и унутрашњег фиксатора.Угао између ЛЦП плоча је стабилан.Иако плоче не остварују у потпуности анатомско обликовање, редукција прелома се и даље може одржати, тако да су предности МИПО технологије истакнутије, а ради се о релативно идеалном импланту МИПО технологије.

4. Разлози и противмере за неуспех ЛЦП апликације
4.1 Квар унутрашњег фиксатора
Сви имплантати имају ризик од отпуштања, померања, лома и других ризика од кварова, плоче за закључавање и ЛЦП нису изузетак.Према извештајима из литературе, квар унутрашњег фиксатора није углавном последица саме плоче, већ зато што су нарушени основни принципи лечења прелома услед недовољног разумевања и познавања ЛЦП фиксације.
4.1.1.Изабране плоче су прекратке.Дужина дистрибуције плоче и завртња је кључни фактор који утиче на стабилност фиксације.Пре појаве ИМИПО технологије, краће плоче су могле смањити дужину реза и одвајање меког ткива.Прекратке плоче ће смањити аксијалну чврстоћу и торзиону чврстоћу за фиксну укупну структуру, што ће резултирати кваром унутрашњег фиксатора.Са развојем технологије индиректне редукције и минимално инвазивне технологије, дуже плоче неће повећати рез меког ткива.Хирурзи треба да одаберу дужину плоче у складу са биомехаником фиксације прелома.За једноставне преломе, однос идеалне дужине плоче и дужине целе зоне прелома треба да буде већи од 8-10 пута, док за уситњени прелом овај однос треба да буде већи од 2-3 пута.[13, 15] Плоче са довољно дугачком дужином ће смањити оптерећење плоче, додатно смањити оптерећење завртња и на тај начин смањити учесталост квара унутрашњег фиксатора.Према резултатима ЛЦП анализе коначних елемената, када је размак између страна лома 1 мм, страна лома оставља једну рупу на компресијској плочи, напон на компресијској плочи се смањује за 10%, а напон на завртњима смањује се за 63%;када страна прелома остави две рупе, напон на компресијској плочи смањује смањење од 45%, а напон на завртњима смањује се за 78%.Због тога, да би се избегла концентрација напрезања, за једноставне преломе треба оставити 1-2 рупе близу страна лома, док се за уситњене преломе препоручује да се користе три завртња на свакој страни лома и 2 завртња треба да се приближе страни лома. фрактуре.
4.1.2 Размак између плоча и површине кости је превелик.Када ЛЦП усвоји технологију фиксирања моста, плоче нису потребне да контактирају периостеум да би заштитиле доток крви у зони прелома.Спада у категорију еластичне фиксације, стимулишући другу интенцију раста калуса.Проучавањем биомеханичке стабилности, Ахмад М, Нанда Р [16] и сарадници су открили да када је јаз између ЛЦП-а и површине кости већи од 5 мм, аксијална и торзијска чврстоћа плоча значајно се смањује;када је зазор мањи од 2 мм, нема значајног смањења.Због тога се препоручује да размак буде мањи од 2 мм.
4.1.3 Плоча одступа од осе дијафизе, а вијци су ексцентрични за фиксирање.Када је ЛЦП комбинована МИПО технологија, потребно је перкутано уметање плоча и понекад је тешко контролисати положај плоче.Ако оса кости није паралелна са осом плоче, дистална плоча може да одступи од осе кости, што ће неизбежно довести до ексцентричне фиксације вијака и ослабљеног фиксирања.[9,15].Препоручљиво је направити одговарајући рез, а рендгенски преглед ће се урадити након што је водећи положај додира прста исправан и фиксације Кунтцхер игле.
4.1.4 Не придржавати се основних принципа лечења прелома и изабрати погрешан унутрашњи фиксатор и технологију фиксације.За интраартикуларне преломе, једноставне фрактуре попречне дијафизе, ЛЦП се може користити као компресијска плоча за фиксирање апсолутне стабилности прелома помоћу технологије компресије и промовисање примарног зарастања прелома;за метафизне преломе или преломе треба користити технологију фиксације моста, обратити пажњу на снабдевање крвљу заштитних костију и меког ткива, омогућити релативно стабилну фиксацију прелома, стимулисати раст калуса да би се постигло зарастање другом интензивом.Напротив, употреба технологије фиксације моста за лечење једноставних прелома може изазвати нестабилне преломе, што доводи до одложеног зарастања прелома;[17] Прекомерна тежња за анатомском редукцијом и компресијом на страни прелома код ситних прелома може да доведе до оштећења крвотока костију, што за последицу има одложено спајање или незарастање.

4.1.5 Изаберите неодговарајуће типове шрафова.ЛЦП комбиновани отвор може се зашрафити у четири врсте шрафова: стандардни кортикални завртњи, стандардни шрафови за спонзисту кости, самобушећи/самоурезни шрафови и самоурезни завртњи.Само-бушећи/самоурезни вијци се обично користе као једнокортикални завртњи за фиксирање нормалних дијафизних прелома костију.Његов врх ноктију има дизајн бушилице, што је лакше проћи кроз кортекс обично без потребе за мерењем дубине.Ако је дијафизна пулпна шупљина веома уска, навртка завртња можда неће у потпуности да прилегне завртњу, а врх завртња додирује контралатерални кортекс, тада оштећења фиксног бочног кортекса утичу на силу хватања између шрафова и костију, а бикортикални самоурезни завртњи ће користити у овом тренутку.Чисти једнокортикални шрафови имају добру силу хватања према нормалним костима, али кост за остеопорозу обично има слаб кортекс.Пошто се време рада шрафова смањује, момент крака отпора завртња на савијање се смањује, што лако доводи до сечења коштаног кортекса шрафом, отпуштања завртња и секундарног померања прелома.[18] Пошто су бикортикални завртњи повећали радну дужину шрафова, повећава се и сила хватања костију.Изнад свега, нормална кост може користити једнокортикалне шрафове за фиксирање, али се за кост са остеопорозом препоручује употреба бикортикалних вијака.Поред тога, кортекс кости хумеруса је релативно танак, лако изазива рез, тако да су бикортикални шрафови потребни за фиксирање у лечењу прелома хумеруса.
4.1.6 Вијчана дистрибуција је прегуста или премала.Вијчана фиксација је неопходна да би се ускладила са биомехаником прелома.Превише густа расподела завртња ће довести до локалне концентрације напрезања и лома унутрашњег фиксатора;премало лома вијака и недовољна чврстоћа фиксације такође ће довести до квара унутрашњег фиксатора.Када се технологија моста примењује на фиксацију прелома, препоручена густина завртња треба да буде испод 40% -50% или мање.[7,13,15] Дакле, плоче су релативно дуже, како би се повећала равнотежа механике;За бочне стране прелома треба оставити 2-3 рупе, како би се омогућила већа еластичност плоче, избегла концентрација напрезања и смањила учесталост лома унутрашњег фиксатора [19].Гаутиер и Соммер [15] су сматрали да најмање два једнокортикална завртња морају бити причвршћена са обе стране прелома, повећан број фиксираног кортекса неће смањити стопу квара плоча, па се препоручује да се најмање три завртња туже са обе стране прелома. прелом.Потребна су најмање 3-4 шрафа са обе стране прелома хумеруса и подлактице, потребно је носити више торзионих оптерећења.
4.1.7 Опрема за фиксирање се неправилно користи, што доводи до квара унутрашњег фиксатора.Соммер Ц [9] је посетио 127 пацијената са 151 случајем прелома који су користили ЛЦП годину дана, резултати анализе показују да је међу 700 шрафова за закључавање само неколико шрафова пречника 3,5 мм олабављено.Разлог је напуштена употреба завртња за закључавање нишанског уређаја.У ствари, завртањ за закључавање и плоча нису потпуно вертикални, већ показују угао од 50 степени.Овај дизајн има за циљ смањење напрезања завртња за закључавање.Напуштена употреба нишанског уређаја може променити пролаз ексера и на тај начин оштетити снагу фиксације.Кааб [20] је спровео експерименталну студију, открио је да је угао између шрафова и ЛЦП плоча превелик, па је тако сила хватања шрафова значајно смањена.
4.1.8 Оптерећење удовима је прерано.Превише позитивних извештаја наводи многе лекаре да претерано верују у снагу плоча за закључавање и завртње, као и стабилност фиксације, они погрешно верују да чврстоћа плоча за закључавање може да издржи рано оптерећење пуном тежином, што резултира ломовима плоча или шрафова.У коришћењу прелома фиксације моста, ЛЦП је релативно стабилан и потребан је да формира калус како би се остварило зарастање другом интензивом.Ако пацијенти прерано устају из кревета и оптерећују се прекомерном тежином, плоча и завртањ ће се сломити или извући из утичнице.Фиксација плоче за закључавање подстиче рану активност, али потпуно постепено оптерећење ће бити шест недеља касније, а рендгенски филмови показују да страна прелома представља значајан калус.[9]
4.2 Повреде тетива и неуроваскуларних повреда:
МИПО технологија захтева перкутану инсерцију и постављање испод мишића, па када се постављају шрафови на плочи, хирурзи нису могли да виде поткожну структуру, а самим тим се повећавају тетива и неуроваскуларна оштећења.Ван Хенсброек ПБ [21] је пријавио случај коришћења ЛИСС технологије за коришћење ЛЦП-а, што је резултирало псеудоанеуризмом предње тибијалне артерије.АИ-Расхид М. [22] и сарадници су известили да лече одложене руптуре екстензорске тетиве секундарне за дисталне радијалне фрактуре помоћу ЛЦП.Главни разлози оштећења су јатрогени.Прва је директна оштећења која наносе завртњи или Кирсцхнер пин.Други је оштећење које је проузроковао рукав.И треће су термичка оштећења настала бушењем саморезних вијака.[9] Због тога се од хирурга тражи да се упознају са околном анатомијом, да обрате пажњу на заштиту нервус васцуларис и других важних структура, да у потпуности спроводе тупу дисекцију при постављању рукава, избегавају компресију или вучу нерва.Поред тога, када бушите завртње за самопрезивање, користите воду да бисте смањили производњу топлоте и смањили проводљивост топлоте.
4.3 Инфекција хируршког места и изложеност плоче:
ЛЦП је систем унутрашњег фиксатора који је настао у позадини промовисања минимално инвазивног концепта, са циљем смањења оштећења, смањења инфекције, незарастања и других компликација.У ординацији посебну пажњу треба обратити на заштиту меког ткива, посебно слабих делова меког ткива.У поређењу са ДЦП, ЛЦП има већу ширину и већу дебљину.Приликом примене МИПО технологије за перкутано или интрамускуларно уметање може доћи до контузије меког ткива или оштећења авулзије и до инфекције ране.Пхинит П [23] је известио да је ЛИСС систем лечио 37 случајева прелома проксималне тибије, а инциденца постоперативне дубоке инфекције била је до 22%.Намази Х [24] је известио да је ЛЦП лечио 34 случаја прелома тибијалне осовине од 34 случаја метафизне фрактуре тибије, а инциденца постоперативне инфекције ране и изложености плочице износила је до 23,5%.Због тога, пре операције потребно је детаљно размотрити могућности и унутрашњи фиксатор у складу са оштећењима меких ткива и степеном сложености прелома.
4.4 Синдром иритабилног црева меког ткива:
Пхинит П [23] је известио да је ЛИСС систем третирао 37 случајева прелома проксималне тибије, 4 случаја постоперативне иритације меког ткива (болови поткожне опипљиве плоче и око плоча), у којима су 3 случаја плоча удаљена 5 мм од површине кости и 1 случај је удаљен 10 мм од површине кости.Хасенбоехлер.Е [17] и сарадници су известили да је ЛЦП лечио 32 случаја дисталних прелома тибије, укључујући 29 случајева нелагодности у медијалном маллеолусу.Разлог је превелика запремина плоче или су плоче неправилно постављене, а меко ткиво је тање на медијалном маллеолусу, па ће се пацијенти осећати непријатно када пацијенти носе високе чизме и стисну кожу.Добра вест је да је нова дистална метафизна плоча коју је развио Синтхес танка и лепљива за површину кости са глатким ивицама, што је ефикасно решило овај проблем.

4.5 Потешкоће у уклањању вијака за закључавање:
ЛЦП материјал је од титанијума високе чврстоће, има високу компатибилност са људским телом, који се лако пакује калусом.Приликом уклањања, прво уклањање калуса доводи до повећаних потешкоћа.Други разлог за отклањање потешкоћа лежи у прекомерном затезању шрафова за закључавање или оштећењу матице, што је обично узроковано заменом напуштеног нишанског завртња за самонишавање.Због тога се при постављању завртња за закључавање користи нишански уређај, тако да се навоји завртња могу прецизно анкерисати са навојима плоче.[9] За затезање шрафова потребан је посебан кључ како би се контролисала величина силе.
Пре свега, као компресиона плоча најновијег развоја АО, ЛЦП је пружио нову опцију за савремено хируршко лечење прелома.У комбинацији са МИПО технологијом, ЛЦП комбинује у највећој мери резервише снабдевање крвљу на странама прелома, промовише зарастање прелома, смањује ризик од инфекције и поновног прелома, одржава стабилност прелома, тако да има широке изгледе за примену у лечењу прелома.Од примене, ЛЦП је постигао добре краткорочне клиничке резултате, али су и неки проблеми изложени.Хирургија захтева детаљно преоперативно планирање и велико клиничко искуство, бира праве унутрашње фиксаторе и технологије на основу карактеристика специфичних прелома, придржава се основних принципа лечења прелома, користи фиксаторе на правилан и стандардизован начин, у циљу превенције. компликације и добити оптималне терапијске ефекте.