Као унутрашњи фиксатор, компресиона плоча је одувек играла значајну улогу у лечењу прелома. Последњих година, концепт минимално инвазивне остеосинтезе је дубоко схваћен и примењен, постепено прелазећи са претходног нагласка на механику машинства унутрашњег фиксатора на нагласак на биолошку фиксацију, која се не фокусира само на заштиту снабдевања крвљу костију и меких ткива, већ и промовише побољшања хируршких техника и унутрашњег фиксатора.Блокирајућа компресиона плоча(LCP) је потпуно нови систем фиксације плочама, који је развијен на бази динамичке компресионе плоче (DCP) и динамичке компресионе плоче са ограниченим контактом (LC-DCP), а комбинован је са клиничким предностима тачкасте контактне плоче AO (PC-Fix) и мање инвазивног система стабилизације (LISS). Систем је почео да се клинички користи у мају 2000. године, постигао је боље клиничке ефекте, а многи извештаји су дали високе оцене за њега. Иако постоје многе предности у његовој фиксацији прелома, он има веће захтеве за технологијом и искуством. Ако се неправилно користи, може бити контрапродуктивно и довести до непоправљивих последица.
1. Биомеханички принципи, дизајн и предности LCP-а
Стабилност обичне челичне плоче заснива се на трењу између плоче и кости. Шрафове је потребно затегнути. Када се шрафови олабаве, трење између плоче и кости ће се смањити, а стабилност ће се такође смањити, што ће довести до квара унутрашњег фиксатора.ЛКПје нова потпорна плоча унутар меког ткива, која је развијена комбиновањем традиционалне компресионе плоче и потпоре. Њен принцип фиксације не заснива се на трењу између плоче и коштаног кортекса, већ на угаоној стабилности између плоче и закључавајућих шрафова, као и на сили држања између шрафова и коштаног кортекса, како би се остварила фиксација прелома. Директна предност лежи у смањењу ометања периосталног снабдевања крвљу. Угаона стабилност између плоче и шрафова значајно је побољшала силу држања шрафова, па је чврстоћа фиксације плоче много већа, што се може применити на различите кости. [4-7]
Јединствена карактеристика LCP дизајна је „комбинована рупа“, која комбинује динамичке компресионе рупе (DCU) са конусним навојним отворима. DCU може да оствари аксијалну компресију коришћењем стандардних шрафова, или се дислоцирани преломи могу компресовати и фиксирати помоћу завртња; конусни навојни отвор има навоје, који могу да закључају навојну засуну шрафа и навртке, пренесу обртни момент између шрафа и плоче, а уздужни напон се може пренети на страну прелома. Поред тога, жлеб за сечење је дизајниран испод плоче, што смањује површину контакта са кости.
Укратко, има много предности у односу на традиционалне плочице: ① стабилизује угао: угао између нокатних плоча је стабилан и фиксиран, што је ефикасно за различите кости; ② смањује ризик од губитка репозиције: нема потребе за прецизним претходним савијањем плоча, смањујући ризик од губитка репозиције у првој и другој фази; [8] ③ штити снабдевање крвљу: минимална контактна површина између челичне плоче и кости смањује губитке плоче за снабдевање крвљу периоста, што је више у складу са принципима минимално инвазивне медицине; ④ има добру природу држања: посебно је применљива на преломе костију код остеопорозе, смањује учесталост отпуштања и изласка шрафа; ⑤ омогућава рано вежбање; ⑥ има широк спектар примене: тип и дужина плоче су комплетни, анатомски облик је добар, што може да оствари фиксацију различитих делова и различитих врста прелома.
2. Индикације за ЛЦП
ЛЦП се може користити или као конвенционална компресиона плоча или као унутрашња потпора. Хирург такође може комбиновати оба, како би значајно проширио индикације и применио их на велики број различитих образаца прелома.
2.1 Једноставни преломи дијафизе или метафизе: ако оштећење меког ткива није озбиљно и кост је доброг квалитета, потребни су једноставни попречни преломи или кратки коси преломи дугих костију за сечење и прецизну репозицију, а страна прелома захтева јаку компресију, па се LCP може користити као компресиона плоча и плоча или неутрализациона плоча.
2.2 Коминутивни преломи дијафизе или метафизе: LCP се може користити као мостовна плоча, која усваја индиректну репозицију и остеосинтезу моста. Не захтева анатомску репозицију, већ само обнавља дужину екстремитета, ротацију и аксијалну линију силе. Прелом радијуса и улне је изузетак, јер функција ротације подлактица у великој мери зависи од нормалне анатомије радијуса и улне, што је слично интраартикуларним преломима. Поред тога, мора се извршити анатомска репозиција и стабилно фиксирати плочицама.
2.3 Интраартикуларни преломи и интерартикуларни преломи: Код интраартикуларног прелома, не само да је потребно извршити анатомску репозицију како би се повратила глаткоћа зглобне површине, већ је потребно и компресовати кости како би се постигла стабилна фиксација и подстакло зарастање костију, и омогућило рано функционално вежбање. Ако зглобни преломи имају утицај на кости, LCP може да фиксиразглобизмеђу редукованог зглоба и дијафизе. И нема потребе за обликовањем плоче током операције, што је смањило време операције.
2.4 Одложено срастање или несрастање.
2.5 Затворена или отворена остеотомија.
2.6 Не примењује се на међусобно блокирањеинтрамедуларно забијање ексерапрелом, а ЛЦП је релативно идеална алтернатива. На пример, ЛЦП се не може применити код прелома оштећења коштане сржи код деце или адолесцената, људи чије су пулпне шупљине преуске или прешироке или деформисане.
2.7 Пацијенти са остеопорозом: пошто је коштани кортекс превише танак, традиционалној плочи је тешко постићи поуздану стабилност, што је повећало тежину операције прелома и довело до неуспеха због лаког отпуштања и изласка из постоперативне фиксације. LCP завртањ за закључавање и сидро плоче чине угаону стабилност, а ексери плоче су интегрисани. Поред тога, пречник трна завртња за закључавање је велики, што повећава силу хватања кости. Стога је учесталост отпуштања завртња ефикасно смањена. Ране функционалне вежбе за тело су дозвољене након операције. Остеопороза је јак показатељ LCP-а, и многи извештаји су јој дали велико признање.
2.8 Перипротетски прелом фемура: перипротетски преломи фемура често су праћени остеопорозом, старијим болестима и озбиљним системским болестима. Традиционалне плоче су подложне опсежним резовима, што може довести до оштећења снабдевања крвљу у преломима. Поред тога, уобичајени завртњи захтевају бикортикалну фиксацију, што оштећује коштани цемент, а сила хватања код остеопорозе је такође лоша. LCP и LISS плоче решавају такве проблеме на добар начин. То јест, оне усвајају MIPO технологију како би смањиле операције зглобова, смањиле оштећења снабдевања крвљу, а затим један кортикални закључавајући завртањ може да обезбеди довољну стабилност, која неће оштетити коштани цемент. Ова метода се одликује једноставношћу, краћим временом операције, мањим крварењем, малим опсегом скидања и олакшавањем зарастања прелома. Стога су перипротетски преломи фемура такође једна од јаких индикација за LCP. [1, 10, 11]
3. Хируршке технике повезане са употребом ЛЦП-а
3.1 Традиционална технологија компресије: иако се концепт АО интерног фиксатора променио и снабдевање крвљу заштитне кости и меких ткива неће бити занемарено због пренаглашавања механичке стабилности фиксације, страна прелома и даље захтева компресију да би се постигла фиксација код неких прелома, као што су интраартикуларни преломи, остеотомска фиксација, једноставни попречни или кратки коси преломи. Методе компресије су: ① LCP се користи као компресиона плоча, користећи два стандардна кортикална завртња за ексцентрично фиксирање на клизну јединицу за компресију плоче или користећи уређај за компресију за остваривање фиксације; ② као заштитна плоча, LCP користи завртње за фиксирање дугих косих прелома; ③ усвајањем принципа затезне траке, плоча се поставља на страну затезања кости, монтира се под затезањем, а кортикална кост може да добије компресију; ④ као потпорна плоча, LCP се користи у комбинацији са завртњима за фиксирање зглобних прелома.
3.2 Технологија фиксације моста: Прво, усвојите метод индиректне репозиције да бисте ресетовали прелом, обухватили зоне прелома преко моста и фиксирали обе стране прелома. Анатомска репозиција није потребна, већ захтева само обнављање дужине дијафизе, ротације и линије силе. У међувремену, може се извршити пресађивање костију како би се стимулисало формирање калуса и подстакло зарастање прелома. Међутим, фиксација моста може постићи само релативну стабилност, али зарастање прелома се постиже кроз два калуса секундарном интенцијом, тако да је применљива само код уситњених прелома.
3.3 Технологија минимално инвазивне остеосинтезе плочама (МИПО): Од 1970-их, АО организација је изнела принципе лечења прелома: анатомску репозицију, интерни фиксатор, заштиту снабдевања крвљу и рану безболну функционалну вежбу. Принципи су широко признати у свету, а клинички ефекти су бољи од претходних метода лечења. Међутим, да би се постигла анатомска репозиција и интерни фиксатор, често је потребан опсежан рез, што резултира смањеном перфузијом костију, смањеним снабдевањем крвљу фрагмената прелома и повећаним ризиком од инфекције. Последњих година, домаћи и страни научници посвећују више пажње и стављају већи нагласак на минимално инвазивну технологију, штитећи снабдевање крвљу меких ткива и костију, а истовремено промовишући интерни фиксатор, не скидајући периостеум и меко ткиво са стране прелома, не форсирајући анатомску репозицију фрагмената прелома. Стога, штити биолошко окружење прелома, наиме биолошку остеосинтезу (БО). Деведесетих година, Кретек је предложио МИПО технологију, која представља нови напредак у фиксацији прелома последњих година. Циљ је заштита снабдевања крвљу заштитних костију и меких ткива уз минимална оштећења у највећој мери. Метода је да се кроз мали рез изгради поткожни тунел, поставе плоче и усвоје технике индиректне редукције за редукцију прелома и интерни фиксатор. Угао између LCP плоча је стабилан. Иако плоче не остварују у потпуности анатомски облик, редукција прелома се и даље може одржати, тако да су предности MIPO технологије израженије и то је релативно идеалан имплантат MIPO технологије.
4. Разлози и контрамере за неуспех примене великог броја стручних писама
4.1 Квар интерног фиксатора
Сви имплантати имају ризике од лабављења, померања, прелома и других ризици од квара, а закључавајуће плочице и LCP нису изузетак. Према извештајима из литературе, квар интерног фиксатора није углавном узрокован самом плочицом, већ зато што су основни принципи лечења прелома кршени због недовољног разумевања и знања о LCP фиксацији.
4.1.1. Изабране плоче су прекратке. Дужина плоче и распоред шрафова су кључни фактори који утичу на стабилност фиксације. Пре појаве IMIPO технологије, краће плоче су могле смањити дужину реза и раздвајање меког ткива. Прекратке плоче су смањиле аксијалну чврстоћу и торзиону чврстоћу фиксиране целокупне структуре, што је резултирало кваром интерног фиксатора. Развојем технологије индиректне редукције и минимално инвазивне технологије, дуже плоче неће повећати рез меког ткива. Хирурзи треба да изаберу дужину плоче у складу са биомехаником фиксације прелома. За једноставне преломе, однос идеалне дужине плоче и дужине целе зоне прелома треба да буде већи од 8-10 пута, док за уситњени прелом овај однос треба да буде већи од 2-3 пута. [13, 15] Плоче довољно дугачке ће смањити оптерећење плоче, додатно смањити оптерећење шрафова и тиме смањити учесталост квара интерног фиксатора. Према резултатима LCP анализе коначних елемената, када је размак између страна прелома 1 мм, страна прелома оставља једну рупу на компресионој плочи, напон на компресионој плочи се смањује за 10%, а напон на завртњима се смањује за 63%; када страна прелома оставља две рупе, напон на компресионој плочи се смањује за 45%, а напон на завртњима се смањује за 78%. Стога, да би се избегла концентрација напона, за једноставне преломе треба оставити 1-2 рупе близу страна прелома, док се за уситњене преломе препоручује употреба три завртња на свакој страни прелома, а 2 завртња треба поставити близу прелома.
4.1.2 Размак између плоча и површине кости је превелик. Када LCP усвоји технологију фиксације моста, плоче нису обавезне да додирују периостеум како би заштитиле снабдевање крвљу у зони прелома. Припада категорији еластичне фиксације, стимулишући другу интензију раста калуса. Проучавајући биомеханичку стабилност, Ахмад М, Нанда Р [16] и др. су открили да када је размак између LCP-а и површине кости већи од 5 мм, аксијална и торзиона чврстоћа плоча је значајно смањена; када је размак мањи од 2 мм, нема значајног смањења. Стога се препоручује да размак буде мањи од 2 мм.
4.1.3 Плоча одступа од осе дијафизе, а шрафови су ексцентрични за фиксацију. Када се LCP комбинује са MIPO технологијом, плоче се морају уметати перкутано и понекад је тешко контролисати положај плоче. Ако је оса кости непаралелна са осом плоче, дистална плоча може одступати од осе кости, што ће неизбежно довести до ексцентричне фиксације шрафова и ослабљене фиксације. [9,15]. Препоручује се да се направи одговарајући рез, а рендгенски преглед треба обавити након што је положај вођице прста правилно постављен и Кунтшеров клин фиксиран.
4.1.4 Непоштовање основних принципа лечења прелома и избор погрешног интерног фиксатора и технологије фиксације. За интраартикуларне преломе, једноставне трансверзалне преломе дијафизе, LCP се може користити као компресиона плоча за фиксирање апсолутне стабилности прелома путем технологије компресије и подстицање примарног зарастања прелома; за метафизне или коминутивне преломе треба користити технологију фиксације мостом, обратити пажњу на снабдевање крвљу заштитне кости и меког ткива, омогућити релативно стабилну фиксацију прелома, стимулисати раст калуса како би се постигло зарастање другом интензијом. Напротив, употреба технологије фиксације мостом за лечење једноставних прелома може изазвати нестабилне преломе, што доводи до одложеног зарастања прелома; [17] прекомерна тежња ка анатомској редукцији и компресији код коминутивних прелома на странама прелома може проузроковати оштећење снабдевања крвљу костију, што доводи до одложеног зарастања или несрастања.
4.1.5 Изаберите неодговарајуће типове завртњева. ЛЦП комбинована рупа може се уврнути у четири врсте завртњева: стандардне кортикалне завртње, стандардне завртње за спонгиозну кост, самобушеће/саморежуће завртње и самонарезујуће завртње. Самобушеће/саморежуће завртње се обично користе као уникортикални завртњеви за фиксирање нормалних дијафизних прелома костију. Њихов врх ексера има дизајн узорка бургије, који је лакши за пролазак кроз кортекс, обично без потребе за мерењем дубине. Ако је дијафизна пулпна шупљина веома уска, навртка завртња можда неће у потпуности одговарати завртњу, а врх завртња додирује контралатерални кортекс, тада оштећења фиксираног латералног кортекса утичу на силу хватања између завртњева и костију, па се у том случају треба користити бикортикални самонарезујуће завртње. Чисто уникортикални завртњи имају добру силу хватања према нормалним костима, али кост изазвана остеопорозом обично има слаб кортекс. Пошто се време рада завртњева смањује, смањује се и крак момента отпора завртња на савијање, што лако доводи до сечења коштаног кортекса завртњем, отпуштања завртња и секундарног померања прелома. [18] Пошто су бикортикални завртњи повећали дужину рада завртња, сила хватања костију се такође повећава. Пре свега, нормална кост може користити уникортикалне завртње за фиксирање, док се за остеопорозну кост препоручује употреба бикортикалних завртњева. Поред тога, кортекс хумеруса је релативно танак, лако изазива инцизију, па су бикортикални завртњи потребни за фиксирање приликом лечења прелома хумеруса.
4.1.6 Расподела шрафова је прегуста или премала. Фиксација шрафовима је неопходна да би се ускладила са биомехаником прелома. Прегуста расподела шрафова ће резултирати локалном концентрацијом напона и преломом унутрашњег фиксатора; премало шрафова за прелом и недовољна чврстоћа фиксације такође ће довести до квара унутрашњег фиксатора. Када се технологија моста примењује на фиксацију прелома, препоручена густина шрафова треба да буде испод 40% -50% или мање. [7,13,15] Стога су плоче релативно дуже, како би се повећала равнотежа механике; треба оставити 2-3 рупе за стране прелома, како би се омогућила већа еластичност плоче, избегла концентрација напона и смањила учесталост лома унутрашњег фиксатора [19]. Готје и Сомер [15] сматрали су да најмање два уникортикална шрафа треба да буду фиксирана са обе стране прелома, повећани број фиксираних кортекса неће смањити стопу отказа плоча, па се препоручује да се најмање три шрафа користе са обе стране прелома. Потребна су најмање 3-4 шрафа са обе стране прелома хумеруса и подлактице, јер се морају носити већа торзиона оптерећења.
4.1.7 Опрема за фиксирање се неправилно користи, што доводи до квара унутрашњег фиксатора. Сомер Ц [9] је посетио 127 пацијената са 151 случајем прелома који су користили ЛЦП током једне године, резултати анализе показују да је међу 700 закључавајућих шрафова, само неколико шрафова пречника 3,5 мм олабављено. Разлог је напуштање употребе уређаја за нишан за закључавање шрафова. У ствари, закључавајући шраф и плоча нису потпуно вертикални, већ показују угао од 50 степени. Овај дизајн има за циљ смањење напрезања закључавајућег шрафа. Напуштање употребе уређаја за нишан може променити пролаз ексера и тиме оштетити чврстоћу фиксације. Кеб [20] је спровео експерименталну студију, открио је да је угао између шрафова и ЛЦП плоча превелик, па је самим тим сила хватања шрафова значајно смањена.
4.1.8 Оптерећење екстремитета тежином је прерано. Превише позитивних извештаја наводи многе лекаре да претерано верују у чврстоћу блокирајућих плоча и шрафова, као и у стабилност фиксације, они погрешно верују да чврстоћа блокирајућих плоча може да поднесе рано оптерећење пуном тежином, што доводи до прелома плоча или шрафова. Код коришћења прелома код фиксације мостом, LCP је релативно стабилан и потребно је формирање калуса како би се остварило зарастање другом интензијом. Ако пацијенти прерано устану из кревета и оптерете прекомерном тежином, плоча и шраф ће се сломити или искључити. Фиксација блокирајућом плочом подстиче рану активност, али потпуно постепено оптерећење треба да буде шест недеља касније, а рендгенски снимци показују да страна прелома има значајан калус. [9]
4.2 Повреде тетива и неуроваскуларних ткива:
МИПО технологија захтева перкутано уметање и постављање испод мишића, тако да када се шрафови плоче поставе, хирурзи нису могли да виде поткожну структуру, па су се тиме повећала оштећења тетива и неуроваскуларних артерија. Ван Хенсбрук ПБ [21] је пријавио случај коришћења ЛИСС технологије за ЛЦП, што је резултирало псеудоанеуризмама предње тибијалне артерије. АИ-Рашид М. [22] и др. су известили да лече одложене руптуре екстензорне тетиве секундарне за дисталне радијалне преломе помоћу ЛЦП-а. Главни разлози за оштећења су јатрогени. Први је директно оштећење изазвано шрафовима или Киршнеровим клином. Други је оштећење изазвано чауром. А трећи су термичка оштећења настала бушењем саморезних шрафова. [9] Стога се од хирурза захтева да се упознају са околном анатомијом, обрате пажњу на заштиту нервус васкуларис и других важних структура, у потпуности изврше тупу дисекцију приликом постављања чаура, избегну компресију или тракцију нерва. Поред тога, приликом бушења саморезних шрафова, користите воду да бисте смањили производњу топлоте и смањили проводљивост топлоте.
4.3 Инфекција хируршког места и изложеност плочици:
ЛЦП је систем унутрашњег фиксатора настао у контексту промоције минимално инвазивног концепта, са циљем смањења оштећења, инфекције, незарастања и других компликација. У операцији треба обратити посебну пажњу на заштиту меких ткива, посебно слабих делова меког ткива. У поређењу са ДЦП-ом, ЛЦП има већу ширину и већу дебљину. Приликом примене МИПО технологије за перкутану или интрамускуларну интрамускуларну интравенцију, може доћи до контузије или авулзије меког ткива и довести до инфекције ране. Финит П [23] је известио да је ЛИСС систем лечио 37 случајева прелома проксималног дела тибије, а инциденца постоперативне дубоке инфекције била је до 22%. Намази Х [24] је известио да је ЛЦП лечио 34 случаја прелома тибијалне кости од 34 случаја метафизног прелома тибије, а инциденца постоперативне инфекције ране и излагања плочици била је до 23,5%. Стога, пре операције, могућности и интерни фиксатор треба пажљиво размотрити у складу са оштећењем меког ткива и степеном сложености прелома.
4.4 Синдром иритабилног црева меког ткива:
Финит П [23] је известио да је LISS систем лечио 37 случајева прелома проксималног дела тибије, 4 случаја постоперативне иритације меког ткива (болови поткожне палпабилне плоче и око плоча), у којима су 3 случаја плоча удаљена 5 мм од површине кости, а 1 случај 10 мм од површине кости. Хазенболер Е [17] и др. су известили да је LCP систем лечио 32 случаја дисталних прелома тибије, укључујући 29 случајева нелагодности у медијалном малеолусу. Разлог је тај што је запремина плоче превелика или су плоче неправилно постављене, а меко ткиво је тање на медијалном малеолусу, па ће се пацијенти осећати непријатно када носе високе чизме и притискају кожу. Добра вест је да је новодистална метафизна плоча коју је развио Синтес танка и лепљива на површину кости са глатким ивицама, што је ефикасно решило овај проблем.
4.5 Тешкоће при уклањању завртња за закључавање:
ЛЦП материјал је од титанијума високе чврстоће, има високу компатибилност са људским телом, због чега се лако може напунити жуљем. Приликом уклањања, прво уклањање жуља доводи до повећаних потешкоћа. Још један разлог за потешкоће при уклањању лежи у прекомерном затезању завртња за закључавање или оштећењу навртке, што је обично узроковано заменом напуштеног уређаја за нишан за закључавање са уређајем за самонишање. Стога, уређај за нишан треба користити приликом усвајања завртња за закључавање, тако да се навоји завртња могу прецизно усидрити са навојима плоче. [9] За затезање завртња потребан је посебан кључ, како би се контролисала величина силе.
Пре свега, као компресиона плоча најновијег развоја компаније AO, LCP је пружио нову опцију за модерно хируршко лечење прелома. У комбинацији са MIPO технологијом, LCP комбинује највећу могућу меру задржавања снабдевања крвљу на странама прелома, подстиче зарастање прелома, смањује ризик од инфекције и поновног прелома, одржава стабилност прелома, тако да има широке перспективе примене у лечењу прелома. Од примене, LCP је постигао добре краткорочне клиничке резултате, али су се појавили и неки проблеми. Хирургија захтева детаљно преоперативно планирање и опсежно клиничко искуство, бира праве интерне фиксаторе и технологије на основу карактеристика специфичних прелома, придржава се основних принципа лечења прелома, користи фиксаторе на исправан и стандардизован начин, како би се спречиле компликације и постигли оптимални терапеутски ефекти.
Време објаве: 02. јун 2022.
