Тренутно за унутрашњу фиксацију прелома дисталног радијуса, у клиници се користе различити системи анатомских плоча за закључавање.Ове унутрашње фиксације пружају боље решење за неке сложене типове прелома и на неки начин проширују индикације за операцију код нестабилних прелома дисталног радијуса, посебно оних са остеопорозом.Професор Јупитер из Опште болнице у Масачусетсу и други објавили су серију чланака у ЈБЈС о својим налазима о фиксацији плоча за закључавање прелома дисталног радијуса и сродним хируршким техникама.Овај чланак се фокусира на хируршки приступ фиксацији прелома дисталног радијуса на основу унутрашње фиксације одређеног блока прелома.
Хируршке технике
Теорија три колоне, заснована на биомеханичким и анатомским карактеристикама дисталног улнарног радијуса, представља основу за развој и клиничку примену система плоча од 2,4 мм.Подела три колоне приказана је на слици 1.
Слика 1 Теорија дисталног улнарног радијуса са три колоне.
Бочни стуб је латерална половина дисталног радијуса, укључујући навикуларну фосу и радијалну туберозност, која подржава карпалне кости на радијалној страни и представља порекло неких од лигамената који стабилизују зглоб.
Средња колона је медијална половина дисталног радијуса и укључује лунасту фосу (повезану са лунатом) и сигмоидни зарез (повезан са дисталном улном) на зглобној површини.Нормално оптерећен, оптерећење из лунатне јаме се преноси на полупречник преко лунатне јаме.Латерални стуб, који укључује дисталну улну, троугласту фиброхрскавицу и доњи улнарно-радијални зглоб, носи оптерећење од улнарних карпалних костију као и од инфериорног улнарно-радијалног зглоба и има стабилизујући ефекат.
Процедура се изводи под анестезијом брахијалног плексуса, а интраоперативно рендгенско снимање Ц-краке је неопходно.Интравенски антибиотици су давани најмање 30 минута пре почетка процедуре и коришћен је пнеуматски подвез за смањење крварења.
Фиксација палмарне плоче
За већину прелома, палмарни приступ се може користити за визуелизацију између радијалног карпалног флексора и радијалне артерије.Након идентификације и повлачења флекор царпи радиалис лонгус, визуализује се дубока површина мишића пронатор терес и подиже се раздвајање у облику слова „Л“.У сложенијим преломима, тетива брахиорадиалиса може се додатно ослободити да би се олакшало смањење прелома.
Киршнерова игла се убацује у радијални карпални зглоб, што помаже да се дефинишу крајње дисталне границе радијуса.Ако је присутна мала маса прелома на зглобној ивици, палмарна челична плоча од 2,4 мм може се поставити преко дисталне зглобне ивице радијуса ради фиксације.Другим речима, мала маса прелома на зглобној површини лунате може бити подржана плочом од 2,4 мм „Л“ или „Т“, као што је приказано на слици 2.
За дорзално померене ванзглобне преломе, корисно је напоменути следеће тачке.Прво, важно је привремено ресетовати прелом да бисте били сигурни да нема меког ткива уграђеног у крај прелома.Друго, код пацијената без остеопорозе, прелом се може смањити уз помоћ плоче: прво се на дистални крај палмарне анатомске плоче поставља шраф за закључавање, који је причвршћен за померени дистални сегмент прелома, затим дистални и сегменти проксималног прелома се смањују уз помоћ плоче, а на крају, други шрафови се постављају проксимално
СЛИКА 3 Екстраартикуларни прелом дорзално помереног дисталног радијуса се редукује и фиксира палмарним приступом.СЛИКА 3-А Након завршетка експозиције преко радијалног карпалног флексора и радијалне артерије, глатка Киршнерова игла се поставља у радијални карпални зглоб.Слика 3-Б Манипулација измештеним метакарпалним кортексом да би се ресетовао.
Слика 3-Ц и слика 3-ДА Глатка Кирсцхнер игла се поставља од радијалног стабла кроз линију прелома да би се привремено фиксирао крај прелома.
Слика 3-Е Адекватна визуализација оперативног поља се постиже коришћењем ретрактора пре постављања плоче.СЛИКА 3-Ф Дистални ред шрафова за закључавање постављен је близу субхондралне кости на крају дисталног набора.
Слика 3-Г Рендгенска флуороскопија треба да се користи да се потврди положај плоче и дисталних шрафова.Слика 3-Х Проксимални део плоче би у идеалном случају требало да има мало размака (угао од 10 степени) од дијафизе, тако да плоча може да се фиксира на дијафизу како би се даље ресетовао блок дисталног прелома.Слика 3-И Затегните проксимални завртањ да бисте поново успоставили палмарну инклинацију дисталног прелома.Уклоните Кирсцхнер пин пре него што се завртањ потпуно затегне.
Слике 3-Ј и 3-К Интраоперативни радиографски снимци потврђују да је прелом коначно анатомски репозициониран и да су завртњи на плочи били на задовољавајући начин.
Фиксација дорзалне плоче Хируршки приступ откривању дорзалног аспекта дисталног радијуса зависи углавном од врсте прелома, а у случају прелома са два или више фрагмената интраартикуларног прелома, циљ лечења је углавном да се фиксирају оба радијални и медијални стуб у исто време.Интраоперативно, траке за потпору екстензора се морају инцизирати на два главна начина: уздужно у 2. и 3. екстензорном одељку, са субпериосталном дисекцијом до 4. екстензорног одељка и ретракцијом одговарајуће тетиве;или други рез потпорне траке између 4. и 5. екстензорног одељка да би се две колоне изложиле одвојено (слика 4).
Прелом се манипулише и привремено фиксира Киршнеровом иглом без навоја, а радиографски снимци се праве да би се утврдило да је прелом добро померен.Затим, дорзална улнарна (средња колона) страна радијуса се стабилизује са 2,4 мм "Л" или "Т" плочом.Дорзална улнарна плоча је обликована тако да обезбеди чврсто пријањање на дорзалну улнарну страну дисталног радијуса.Плоче се такође могу поставити што ближе дорзалном аспекту дисталног луната, пошто одговарајући жлебови на доњој страни сваке плоче омогућавају да се плоче савијају и обликују без оштећења навоја у рупама за шрафове (слика 5). .
Фиксација плоче радијалне колоне је релативно једноставна, пошто је површина кости између првог и другог екстензорног одељка релативно равна и може се фиксирати у овом положају помоћу плоче правилног облика.Ако је Киршнерова игла постављена у крајњи дистални део радијалног туберозитета, дистални крај радијалне стубне плоче има жлеб који одговара Киршнеровом клину, који не омета положај плоче и одржава прелом на месту. (слика 6).
Слика 4 Излагање дорзалне површине дисталног радијуса.Потпорни појас се отвара из 3. екстензорног међукоштаног одељка и тетива екстензора халлуцис лонгус се повлачи.
Слика 5 За фиксирање дорзалног аспекта зглобне површине лунате, обично се обликује дорзална "Т" или "Л" плоча (сл. 5-А и слика 5-Б).Када је дорзална плоча на зглобној површини луната причвршћена, радијална стубна плоча је причвршћена (слике 5-Ц до 5-Ф).Две плоче су постављене под углом од 70 степени једна према другој да би се побољшала стабилност унутрашње фиксације.
Слика 6 Плоча радијалне колоне је правилно обликована и постављена у радијалну колону, уз напомену зарез на крају плоче, што омогућава плочи да избегне привремену фиксацију Киршнерове игле без ометања положаја плоче.
Важни концепти
Индикације за фиксацију метакарпалне плоче
Померени метакарпални интраартикуларни преломи (Бартонови преломи)
померени екстраартикуларни преломи (преломи Цоллеса и Смитха).Стабилна фиксација се може постићи помоћу вијчаних плоча чак иу присуству остеопорозе.
Преломи померене метакарпалне лунате зглобне површине
Индикације за фиксацију дорзалне плоче
Са повредом интеркарпалног лигамента
Прелом на површини дорзалног лунастог зглоба
Дислокација прелома радијалног карпалног зглоба дорзално срезаног
Контраиндикације за фиксацију палмарне плоче
Тешка остеопороза са значајним функционалним ограничењима
Дислокација прелома дорзалног радијалног зглоба
Присуство вишеструких медицинских коморбидитета
Контраиндикације за фиксацију дорзалне плоче
Вишеструки медицински коморбидитети
Преломи без померања
Лако се праве грешке у фиксацији палмарне плоче
Положај плоче је веома важан јер не само да плоча подржава масу прелома, већ и правилно позиционирање спречава да дистални шраф за закључавање упадне у радијални карпални зглоб.Пажљиви интраоперативни рендгенски снимци, пројектовани у истом правцу као радијални нагиб дисталног радијуса, омогућавају прецизну визуализацију зглобне површине радијалне стране дисталног радијуса, што се такође може прецизније визуелизовати постављањем улнарних шрафова прво током операција.
Вијчани продор у дорзални кортекс носи ризик од провоцирања тетиве екстензора и изазивања руптуре тетиве.Завртњи за закључавање функционишу другачије од уобичајених вијака и није потребно продрети у дорзални кортекс помоћу шрафова.
Лако се праве грешке са фиксацијом дорзалне плоче
Увек постоји ризик од продирања шрафа у радијални карпални зглоб, и слично приступу описаном изнад у односу на палмарну плочу, мора се направити коси снимак да би се утврдило да ли је положај завртња сигуран.
Ако се прво изврши фиксација радијалног стуба, шрафови у радијалном туберозитету ће утицати на процену накнадне фиксације ресурфацинг зглобне површине лунате.
Дистални шрафови који нису потпуно уврнути у рупу за завртње могу да узнемире тетиву или чак да изазову руптуру тетиве.
Време поста: 28.12.2023
