Тренутно се у клиници користе различити анатомски системи плоча за закључавање, за интерну фиксацију прелома дисталног радијуса. Ови интерни фиксатори пружају боље решење за неке сложене типове прелома и на неке начине проширују индикације за операцију нестабилних прелома дисталног радијуса, посебно оних са остеопорозом. Професор Јупитер из Опште болнице Масачусетса и други објавили су серију чланака у часопису JBJS о својим налазима о фиксацији прелома дисталног радијуса плочама за закључавање и сродним хируршким техникама. Овај чланак се фокусира на хируршки приступ фиксацији прелома дисталног радијуса заснован на интерној фиксацији специфичног блока прелома.
Хируршке технике
Теорија са три колоне, заснована на биомеханичким и анатомским карактеристикама дисталног улнарног радијуса, је основа за развој и клиничку примену система плоча од 2,4 мм. Подела на три колоне је приказана на слици 1.
Сл. 1 Теорија са три колоне дисталног улнарног радијуса.
Латерални стуб је латерална половина дисталног радијуса, укључујући навикуларну фосу и радијални туберозитет, који подржава карпалне кости на радијалној страни и представља порекло неких лигамената који стабилизују зглоб.
Средњи стуб је медијална половина дисталног радијуса и обухвата лунатну јаму (повезану са лунатом) и сигмоидни зарез (повезан са дисталном улном) на зглобној површини. Нормално оптерећен, терет из лунатне јаме се преноси на радијус преко лунатне јаме. Улнарни латерални стуб, који обухвата дисталну улну, троугласту фиброхрскавицу и доњи улнарно-радијални зглоб, носи оптерећења од улнарних карпалних костију, као и од доњег улнарно-радијалног зглоба и има стабилизујући ефекат.
Процедура се изводи под анестезијом брахијалног плексуса и интраоперативно рендгенско снимање Ц-лука је неопходно. Интравенозни антибиотици су примењени најмање 30 минута пре почетка процедуре и коришћен је пнеуматски подвез за смањење крварења.
Фиксација палмарне плоче
За већину прелома, палмарни приступ може се користити за визуелизацију простора између радијалног карпалног флексора и радијалне артерије. Након идентификације и ретракције флексора карпи радијалис лонгуса, визуелизује се дубока површина мишића пронатор терес и подиже се раздвајање у облику слова „Л“. Код сложенијих прелома, тетива брахиорадијалиса може се додатно ослободити како би се олакшала репозиција прелома.
Киршнерова игла се убацује у радијални карпални зглоб, што помаже у дефинисању најдисталнијих граница радијуса. Ако је присутна мала фрактурна маса на зглобној ивици, палмарна челична плоча од 2,4 мм може се поставити преко дисталне зглобне ивице радијуса ради фиксације. Другим речима, мала фрактурна маса на зглобној површини луната може бити подупрта „Л“ или „Т“ плочом од 2,4 мм, као што је приказано на слици 2.
Код дорзално дислоцираних екстраартикуларних прелома, корисно је напоменути следеће тачке. Прво, важно је привремено репонирати прелом како би се осигурало да нема меког ткива уграђеног у крај прелома. Друго, код пацијената без остеопорозе, прелом се може репонирати уз помоћ плоче: прво се завртањ за закључавање поставља на дистални крај палмарне анатомске плоче, која се причвршћује за дислоцирани дистални сегмент прелома, затим се дистални и проксимални сегменти прелома репонирају уз помоћ плоче, и коначно, остали завртњи се постављају проксимално.
СЛИКА 3 Екстраартикуларни прелом дорзално дислоцираног дисталног радијуса је репониран и фиксиран палмарним приступом. СЛИКА 3-А Након завршетка експозиције преко радијалног карпалног флексора и радијалне артерије, глатки Киршнеров клин се поставља у радијални карпални зглоб. Слика 3-Б Манипулација дислоцираног метакарпалног кортекса ради његовог ресетовања.
Слика 3-C и слика 3-DA глатки Киршнеров клин се поставља од радијалног стабла кроз линију прелома да би се привремено фиксирао крај прелома.
Сл. 3-Е Адекватна визуелизација оперативног поља постиже се употребом ретрактора пре постављања плоче. СЛИКА 3-Ф Дистални ред закључавајућих шрафова поставља се близу субхондралне кости на крају дисталног набора.
Слика 3-Г Рендгенска флуороскопија треба да се користи за потврду положаја плоче и дисталних шрафова. Слика 3-Х Проксимални део плоче идеално би требало да има извесни размак (угао од 10 степени) од дијафизе како би се плоча могла фиксирати за дијафизу ради даљег ресетовања дисталног блока прелома. Слика 3-И Затегните проксимални шраф да бисте поново успоставили палмарни нагиб дисталног прелома. Уклоните Киршнеров клин пре него што се шраф потпуно затегне.
Слике 3-J и 3-K Интраоперативни радиографски снимци потврђују да је прелом коначно анатомски репозициониран и да су шрафови плоче задовољавајуће позиционирани.
Фиксација дорзалном плочом Хируршки приступ откривању дорзалног аспекта дисталног радијуса зависи углавном од врсте прелома, а у случају прелома са два или више интраартикуларних фрагмената прелома, циљ лечења је углавном истовремена фиксација и радијалног и медијалног стуба. Интраоперативно, екстензорне потпорне траке морају се инцизирати на два главна начина: уздужно у 2. и 3. екстензорном одељку, са субпериосталном дисекцијом до 4. екстензорног одељка и ретракцијом одговарајуће тетиве; или други рез потпорне траке између 4. и 5. екстензорног одељка како би се два стуба открила одвојено (Сл. 4).
Прелом се манипулише и привремено фиксира Киршнеровим клином без навоја, а затим се праве радиографски снимци како би се утврдило да ли је прелом добро померен. Затим се дорзална улнарна (средњи стуб) страна радијуса стабилизује плочом „Л“ или „Т“ од 2,4 мм. Дорзална улнарна плоча је обликована тако да се обезбеди чврсто приањање на дорзалну улнарну страну дисталног радијуса. Плоче се такође могу поставити што ближе дорзалном делу дисталног луната, јер одговарајући жлебови на доњој страни сваке плоче омогућавају савијање и обликовање плоча без оштећења навоја у рупама за завртње (Сл. 5).
Фиксација плоче радијалног стуба је релативно једноставна, јер је површина кости између првог и другог екстензорног одељка релативно равна и може се фиксирати у овом положају правилно обликованом плочом. Ако се Киршнеров клин постави у крајњи дистални део радијалног тубероса, дистални крај плоче радијалног стуба има жлеб који одговара Киршнеровом клину, што не омета положај плоче и одржава прелом на месту (Сл. 6).
Сл. 4 Изложеност дорзалне површине дисталног радијуса. Потпорна трака је отворена из 3. интеросеалног одељка екстензора и тетива екстензора халуцис лонгуса је ретрахована.
Сл. 5 За фиксацију дорзалне стране зглобне површине луната, дорзална „Т“ или „Л“ плоча је обично обликована (Сл. 5-А и Сл. 5-Б). Након што је дорзална плоча на зглобној површини луната причвршћена, радијална стубна плоча се причвршћује (Слике 5-Ц до 5-Ф). Две плоче се постављају под углом од 70 степени једна у односу на другу како би се побољшала стабилност унутрашње фиксације.
Сл. 6 Плоча радијалне колоне је правилно обликована и постављена у радијалну колону, при чему се обраћа пажња на зарез на крају плоче, што омогућава плочи да избегне привремену фиксацију Киршнерове игле без ометања положаја плоче.
Важни концепти
Индикације за фиксацију метакарпалне плоче
Дислоковани метакарпални интраартикуларни преломи (Бартонови преломи)
дислоцирани екстраартикуларни преломи (преломи Колеса и Смита). Стабилна фиксација се може постићи плочама са завртњима чак и у присуству остеопорозе.
Дислоцирани преломи метакарпалног лунатног зглобног дела
Индикације за фиксацију дорзалне плоче
Са повредом интеркарпалног лигамента
Дислокација прелома површине дорзалног лунатног зглоба
Дорзално смицани прелом радијалног карпалног зглоба са дислокацијом
Контраиндикације за фиксацију палмарном плочом
Тешка остеопороза са значајним функционалним ограничењима
Дислокација прелома радијалног зглоба дорзалног зглоба
Присуство вишеструких медицинских коморбидитета
Контраиндикације за фиксацију дорзалне плоче
Вишеструке медицинске коморбидитете
Недислоковани преломи
Грешке које се лако праве приликом фиксације палмарне плоче
Положај плоче је веома важан јер плоча не само да подржава масу прелома, већ правилно позиционирање такође спречава да дистални закључавајући завртањ продре у радијални карпални зглоб. Пажљиво снимљени интраоперативни рендгенски снимци, пројектовани у истом смеру као и радијални нагиб дисталног радијуса, омогућавају прецизну визуелизацију зглобне површине радијалне стране дисталног радијуса, која се такође може прецизније визуелизовати постављањем улнарних завртњева прво током операције.
Продор завртња у дорзални кортекс носи ризик од провокације екстензорне тетиве и изазивања руптуре тетиве. Закључавајући завртњи се понашају другачије од обичних завртња и није потребно продирати дорзални кортекс завртњима.
Грешке које се лако праве код фиксације дорзалне плоче
Увек постоји ризик од продора завртња у радијални карпални зглоб и, слично приступу описаном горе у вези са палмарном плочом, мора се направити коси снимак да би се утврдило да ли је положај завртња безбедан.
Ако се прво изврши фиксација радијалног стуба, шрафови у радијалном туберозу ће утицати на процену накнадне фиксације обнављања зглобне површине луната.
Дистални шрафови који нису потпуно увијани у отвор за шраф могу пореметити тетиву или чак изазвати руптуру тетиве.
Време објаве: 28. децембар 2023.
