Неправилно спајање навикуларне кости се јавља у отприлике 5-15% свих акутних прелома навикуларне кости, а навикуларна некроза се јавља у приближно 3%. Фактори ризика за навикуларну неуједначеност укључују промашену или одложену дијагнозу, проксималну близину линије прелома, померање веће од 1 мм и прелом са карпалном нестабилношћу. Ако се не лечи, навикуларно остеохондрално нерасположење је често повезано са трауматским артритисом, такође познатим као навикуларно остеохондрално нерасположење са колапсирајућим остеоартритисом.
Пресађивање кости са или без васкуларизованог режња може се користити за лечење навикуларног остеохондралног незарасла. Међутим, за пацијенте са остеонекрозом проксималног пола навикуларне кости, резултати коштаног пресађивања без васкуларног врха су незадовољавајући, а стопа зарастања кости је само 40%-67%. Насупрот томе, стопа зарастања коштаних трансплантата са васкуларизованим режњевима може бити чак 88%-91%. Главни васкуларизовани коштани режњеви у клиничкој пракси укључују режње дисталног радијуса са 1,2-ИЦСРА врхом, коштани трансплантат + имплантат васкуларног снопа, палмарни режањ радијуса, слободни режањ илијачне кости са васкуларизованим врхом и медијални режањ феморалне кондиларне кости (МФЦ ВБГ), итд. Резултати коштаног пресађивања са васкуларизованим врхом су задовољавајући. Бесплатни МФЦ ВБГ се показао ефикасним у лечењу навикуларних прелома са метакарпалним колапсом, а МФЦ ВБГ као главну трофичку грану користи зглобну грану десцендентне артерије колена. У поређењу са другим режњама, МФЦ ВБГ пружа довољну структурну подршку за враћање нормалног облика навикуларне кости, посебно код остеохондрозе навикуларног прелома са деформитетом леђа (Слика 1). У лечењу навикуларне остеохондралне остеонекрозе са прогресивним карпалним колапсом, пријављено је да 1,2-ИЦСРА са врхом дисталног радијусног режња има стопу зарастања кости од само 40%, док МФЦ ВБГ има стопу зарастања кости од 100%.
Слика 1. Прелом навикуларне кости са деформитетом „погнутих леђа“, ЦТ приказује блок прелома између навикуларних костију под углом од приближно 90°.
Преоперативна припрема
Након физичког прегледа захваћеног зглоба, морају се извршити сликовне студије како би се проценио степен колапса зглоба. Обични радиографи су корисни за потврду локације прелома, степена померања и присуства ресорпције или склерозе сломљеног краја. Постериорне предње слике се користе за процену колапса ручног зглоба, дорзалне нестабилности ручног зглоба (ДИСИ) коришћењем модификованог односа висине ручног зглоба (висина/ширина) од ≤1,52 или радијалног лунатног угла већег од 15°. МРИ или ЦТ могу помоћи да се дијагностикује неправилност навикуларне кости или остеонекроза. Латерални рендгенски снимци или коси сагитални ЦТ навикуларне кости са навикуларним углом >45° сугерише скраћивање навикуларне кости, што је познато као "деформитет савијених леђа". МРИ Т1, Т2 низак сигнал указује на некрозу навикуларне кости, али МРИ има нема очигледног значаја у одређивању зарастања прелома.
Индикације и контраиндикације:
Навикуларна остеохондрална нерасположеност са деформитетом повијених леђа и ДИСИ; МРИ показује исхемијску некрозу навикуларне кости, интраоперативно попуштање подвезе и посматрање прелома преломљеног краја навикуларне кости је још увек беле склеротичне кости; неуспех почетног клинастог пресађивања кости или унутрашње фиксације завртњем захтева велики ВГБ структурални коштани пресађивање (<1цм3). преоперативни или интраоперативни налази остеоартритиса радијалног карпалног зглоба; ако је дошло до значајног навикуларног лошег сједињења са колапсирајућим остеоартритисом, онда може бити потребна денервација зглоба, навикуларна остеотомија, четвороугаона фузија, проксимална карпална остеотомија, тотална карпална фузија, итд.; навикуларни прелом, проксимална некроза, али са нормалном морфологијом навикуларне кости (нпр. прелом навикуларне кости без померања са лошим снабдевањем крвљу проксималног пола); скраћивање навикуларне неравнине без остеонекрозе. (1,2-ИЦСРА се може користити као замена за режањ дисталног радијуса).
Апплиед Анатоми
МФЦ ВБГ се снабдева из низа малих међукоштаних трофобластичних судова (средња вредност 30, 20-50), при чему је најобимнији доток крви постериорно инфериоран у односу на медијални феморални кондил (средња вредност 6,4), а затим следе предњи горњи (средња вредност 4,9) ( Слика 2). Ове трофобластне судове углавном снабдевају силазна геникуларна артерија (ДГА) и/или горња медијална геникуларна артерија (СМГА), која је грана површне феморалне артерије која такође ствара зглобне, мускулокутане и/или сафенозне нервне гране. . ДГА је потицао из површне феморалне артерије проксимално од медијалне еминенције медијалног маллеола, или на удаљености од 13,7 цм проксимално од зглобне површине (10,5-17,5 цм), а стабилност гранања је била 89% у кадаверичним узорцима (слика 3). ДГА потиче из површне феморалне артерије на 13,7 цм (10,5 цм-17,5 цм) проксимално од медијалне малеолусне фисуре или проксимално од зглобне површине, при чему кадаверични узорак показује 100% стабилност гранања и пречник од приближно 0,78 мм. Према томе, или ДГА или СМГА су прихватљиви, иако је први погоднији за тибије због дужине и пречника суда.
2. Четвороквадрантна дистрибуција МФЦ трофобластних судова дуж хоризонталне линије између семтендинозуса и медијалног колатералног лигамента А, линија великог трохантера Б, линија горњег пола пателе Ц, линија предњег менискуса Д.
Слика 3. МФЦ васкуларна анатомија: (А) Екстракозне гране и МФЦ трофобластна васкуларна анатомија, (Б) Удаљеност васкуларног порекла од линије зглоба
Хируршки приступ
Пацијент се поставља под општом анестезијом у лежећем положају, а захваћени екстремитет се ставља на сто за операцију шаке. Генерално, режањ донора се узима са ипсилатералног медијалног феморалног кондила, тако да пацијент може да се креће са штакама након операције. Контралатерално колено се такође може изабрати ако постоји историја претходне трауме или операције на истој страни колена. Колено је савијено и кук је ротиран споља, а подвези се стављају и на горње и на доње екстремитете. Хируршки приступ је био проширени Руссе приступ, са резом који почиње 8 цм проксимално од попречног карпалног тунела и протеже се дистално од радијалне ивице тетиве радијалног флексора царпи радиалис, а затим се савија у попречном карпалном тунелу према бази палца. , који се завршава на нивоу великог трохантера. Тетива тетиве радијалне лонгиссимусове тетиве се инцизира и тетива се улнарно извлачи, а навикуларна кост је изложена оштром дисекцијом дуж радијалног лунатног и радијалног навикуларног лигамента главе, уз пажљиво одвајање периферних меких ткива навикуларне кости како би се омогућило даље излагање навикуларне кости (слика 4). Потврдите подручје неспајања, квалитет зглобне хрскавице и степен исхемије навикуларне кости. Након отпуштања подвеза, посматрајте проксимални пол навикуларне кости да бисте утврдили да ли постоји исхемијска некроза. Ако навикуларна некроза није повезана са радијалним карпалним или интеркарпалним артритисом, може се користити МФЦ ВГБ.
Слика 4. Навикуларни хируршки приступ: (А) Рез почиње 8 цм проксимално од попречног карпалног тунела и протеже радијалну ивицу радијалне тетиве радијалне флексора карпи до дисталног дела реза, који је савијен према основи палца на попречном карпалном тунелу. (Б) Тетива тетиве радијалне лонгиссимус тетиве се инцизира и тетива се улнарно повлачи, а навикуларна кост је изложена оштром дисекцијом дуж радијалног лунатног и радијалног навикуларног лигамента главе. (Ц) Идентификујте област дисконтинуитета навикуларне кости.
Рез дужине 15-20 цм се прави проксимално од линије зглоба колена дуж задње ивице медијалног феморалног мишића, а мишић се повлачи напред да би се открио доток крви МФЦ (слика 5). МФЦ снабдевање крвљу се углавном снабдева зглобним гранама ДГА и СМГА, обично узимајући већу зглобну грану ДГА и одговарајућу пратећу вену. Васкуларни педикул се ослобађа проксимално, водећи рачуна о заштити периоста и трофобластних судова на површини кости.
Слика 5. Хируршки приступ МФЦ-у: (А) Рез дужине 15-20 цм се прави проксимално дуж задње границе медијалног феморалног мишића од линије зглоба колена. (Б) Мишић се повлачи напред да би се изложио МФЦ доток крви.。
Припрема навикуларне кости
Навикуларни ДИСИ деформитет мора бити коригован и подручје остеохондралног коштаног графта припремљено пре имплантације савијањем ручног зглоба под флуороскопијом да би се вратио нормалан радијални лунатни угао (Слика 6). Киршнерова игла од 0,0625 стопа (приближно 1,5 мм) перкутано се избуши од дорзалне до метакарпалне ради фиксирања радијалног лунастог зглоба, а навикуларни зазор је откривен када се зглоб исправи. Простор за фрактуру је очишћен од меког ткива и даље отворен помоћу плочастог померача. Мала клипна тестера се користи да изравна кост и обезбеди да режањ имплантата више личи на правоугаону структуру него на клин, што захтева да се навикуларни размак рукује са ширим размаком на палмарној страни него на дорзалној страни. Након отварања процепа, дефект се мери у три димензије да би се одредио обим коштаног графта, који је обично 10-12 мм дужине са свих страна графта.
Слика 6. Корекција навикуларног деформитета савијеног леђа, са флуороскопском флексијом ручног зглоба ради успостављања нормалног радијално-лунарног поравнања. Киршнерова игла од 0,0625 стопа (приближно 1,5 мм) перкутано се буши од дорзалне до метакарпалне да би се фиксирао радијални лунатни зглоб, откривајући навикуларни зазор и враћајући нормалну висину навикуларне кости када је зглоб исправљен, величине јаз који предвиђа величину преклопа који ће морати да се пресретне.
Остеотомија
Васкуларизовано подручје медијалног феморалног кондила одабрано је као подручје екстракције кости, а подручје екстракције кости је адекватно означено. Пазите да не повредите медијални колатерални лигамент. Периостеум се инцизира, а правоугаони коштани режањ одговарајуће величине за жељени режањ сече клипном тестером, а други коштани блок сече под углом од 45° дуж једне стране да би се обезбедио интегритет режња (слика 7). 7). Треба пазити да се не одвоје периостеум, кортикална кост и спужваста кост режња. Подвез доњег екстремитета треба ослободити да би се посматрао проток крви кроз режањ, а васкуларну педикулу треба ослободити проксимално за најмање 6 цм да би се омогућила накнадна васкуларна анастомоза. Ако је потребно, мала количина спужвасте кости може се наставити унутар феморалног кондила. Феморални кондиларни дефект се попуњава заменом коштаног графта, а рез се дренира и затвара слој по слој.
Слика 7. Уклањање МФЦ коштаног режња. (А) Означава се област остеотомије која је довољна да попуни навикуларни простор, периостеум се урезује, а правоугаони коштани режањ одговарајуће величине за жељени режањ сече клипном тестером. (Б) Други комад кости се сече дуж једне стране под углом од 45° да би се обезбедио интегритет режња.
Имплантација и фиксација режња
Коштани режањ се подрезује до одговарајућег облика, водећи рачуна да се не стисне васкуларни педикул или скине периост. Режањ се нежно имплантира у подручје дефекта навикуларне кости, избегавајући перкусије, и фиксира шупљим навикуларним завртњима. Водило се рачуна да палмарна ивица имплантираног коштаног блока буде у равни са палмарном ивицом навикуларне кости или да је благо депресивна како би се избегао удар. Флуороскопија је урађена да би се потврдила морфологија навикуларне кости, линија силе и положај завртња. Анастомозите артерију васкуларног режња до краја на страну радијалне артерије и венски врх до вене која прати радијалну артерију (Слика 8). Зглобна капсула је поправљена, али се избегава васкуларни педикул.
Слика 8. Имплантација коштаног режња, фиксација и васкуларна анастомоза. Костни режањ се нежно имплантира у подручје дефекта навикуларне кости и фиксира шупљим навикуларним завртњима или Кирсцхнер-овим иглама. Води се рачуна да метакарпална ивица имплантираног коштаног блока буде у равни са метакарпалном ивицом навикуларне кости или благо депресивна како би се избегао удар. Анастомоза артерије васкуларног режња према радијалној артерији је изведена од краја до краја, а врх вене до вене пратиоца радијалне артерије изведен је од краја до краја.
Постоперативна рехабилитација
Орални аспирин 325 мг дневно (1 месец), дозвољено је постоперативно ношење тежине захваћеног екстремитета, кочење колена може смањити нелагодност пацијента, у зависности од способности пацијента да се креће у правом тренутку. Контралатерална подршка једне штаке може смањити бол, али дуготрајна подршка штакама није неопходна. Шавови су уклоњени 2 недеље након операције, а Муенстер или дугмад од руке до палца су држани на месту 3 недеље. Након тога, гипс од кратке руке до палца се користи док прелом не зарасте. Рендгенски снимци се раде у интервалима од 3-6 недеља, а зарастање прелома се потврђује ЦТ. Након тога треба постепено започети са активним и пасивним активностима флексије и екстензије, а интензитет и учесталост вежбања постепено повећавати.
Велике компликације
Главне компликације коленског зглоба укључују бол у колену или повреду нерва. Бол у колену се углавном јавља у року од 6 недеља након операције и није пронађен губитак сензора или болна неурома због повреде сафеног нерва. Главне компликације на зглобу укључивале су рефракторно неспајање костију, бол, укоченост зглоба, слабост, прогресивни остеоартритис радијалног зглоба или интеркарпалних костију, а такође је пријављен ризик од периосталне хетеротопне осификације.
Бесплатна васкуларизована костна пресађивање медијалног феморалног кондила за скафоидне нерастворине са аваскуларном некрозом проксималног пола и карпалним колапсом
Време поста: 28. мај 2024
