Неправилно срастање навикуларне кости јавља се у приближно 5-15% свих акутних прелома навикуларне кости, при чему се некроза навикуларне кости јавља у приближно 3%. Фактори ризика за неправилно срастање навикуларне кости укључују пропуштену или одложену дијагнозу, проксималну близину линије прелома, померање веће од 1 мм и прелом са карпалном нестабилношћу. Ако се не лечи, неправилно срастање навикуларне остеохондралне кости је често повезано са трауматским артритисом, познатим и као неправилно срастање навикуларне остеохондралне кости са колабирајућим остеоартритисом.
Коштана калемљења са или без васкуларизованог режња могу се користити за лечење несрастања навикуларне остеохондралне кости. Међутим, код пацијената са остеонекрозом проксималног пола навикуларне кости, резултати коштане калемљења без васкуларног врха су незадовољавајући, а стопа зарастања кости је само 40%-67%. Насупрот томе, стопа зарастања коштаних калемљења са васкуларизованим режњевима може бити и до 88%-91%. Главни васкуларизовани коштани режњеви у клиничкој пракси укључују дистални радијусни режањ са 1,2-ICSRA врхом, коштани калем + имплантат васкуларног снопа, палмарни радијусни режањ, слободни илијачни коштани режањ са васкуларизованим врхом и медијални фемурални кондиларни коштани режањ (MFC VBG), итд. Резултати коштане калемљења са васкуларизованим врхом су задовољавајући. Показало се да је слободни MFC VBG ефикасан у лечењу прелома навикуларне кости са метакарпалним колапсом, а MFC VBG користи артикуларну грану силазне артерије колена као главну трофичку грану. У поређењу са другим режњевима, MFC VBG пружа довољну структурну потпору за обнављање нормалног облика навикуларне кости, посебно код остеохондрозе са преломом навикуларне кости са деформитетом закривљених леђа (Слика 1). У лечењу навикуларне остеохондралне остеонекрозе са прогресивним колапсом карпалног ткива, пријављено је да дистални радијусни режањ са врхом од 1,2-ICSRA има стопу зарастања костију од само 40%, док MFC VBG има стопу зарастања костију од 100%.
Слика 1. Прелом навикуларне кости са деформацијом „савијених леђа“, ЦТ приказује блок прелома између навикуларних костију под углом од приближно 90°.
Преоперативна припрема
Након физичког прегледа захваћеног зглоба, морају се извршити студије снимања како би се проценио степен колапса зглоба. Обични рендгенски снимци су корисни за потврђивање локације прелома, степена померања и присуства ресорпције или склерозе сломљеног краја. Задње-предње снимци се користе за процену колапса зглоба, дорзалне нестабилности зглоба (DISI) коришћењем модификованог односа висине зглоба (висина/ширина) од ≤1,52 или радијалног лунатног угла већег од 15°. МРИ или ЦТ могу помоћи у дијагностиковању погрешног поравнања навикуларне кости или остеонекрозе. Латерални рендгенски снимци или коси сагитални ЦТ навикуларне кости са навикуларним углом >45° указују на скраћивање навикуларне кости, што је познато као „деформација савијених леђа“. Низак сигнал МРИ Т1, Т2 указује на некрозу навикуларне кости, али МРИ нема очигледан значај у одређивању зарастања прелома.
Индикације и контраиндикације:
Несрастање навикуларне остеохондралне кости са деформацијом савијених леђа и DISI; МРИ показује исхемијску некрозу навикуларне кости, интраоперативно лабављење подвеза и посматрање прелома сломљеног краја навикуларне кости која је и даље бела склеротична кост; неуспех почетног клинастог коштаног калемљења или унутрашње фиксације завртњима захтева велико структурно коштано калемљење ВГБ (>1 цм3). преоперативни или интраоперативни налази остеоартритиса радијалног карпалног зглоба; ако је дошло до значајног лошег срастања навикуларне кости са колабирајућим остеоартритисом, онда може бити потребна денервација зглоба, навикуларна остеотомија, квадругална фузија, проксимална карпална остеотомија, тотална карпална фузија итд.; лоше срастање навикуларне кости, проксимална некроза, али са нормалном морфологијом навикуларне кости (нпр. непомерени прелом навикуларне кости са лошим снабдевањем крвљу проксималног пола); скраћивање лошег срастања навикуларне кости без остеонекрозе. (1,2-ICSRA се може користити као замена за дистални радијусни режањ).
Примењена анатомија
МФЦ ВБГ се снабдева бројним малим интеросеалним трофобластним крвним судовима (просечно 30, 20-50), при чему је најобилнија снабдевање крвљу постериорно инфериорно од медијалног фемурског кондила (просечно 6,4), а затим антериорно супериорно (просечно 4,9) (Сл. 2). Ови трофобластни крвни судови су углавном снабдевени силазном геникуларном артеријом (ДСГА) и/или горњом медијалном геникуларном артеријом (ГМА), која је грана површинске фемурске артерије која такође даје гране зглобних, мишићно-кутаних и/или сафенозних нерва. ДСГА је потицала од површинске фемурске артерије проксимално од медијалне еминенције медијалног малеолуса, или на удаљености од 13,7 цм проксимално од зглобне површине (10,5-17,5 цм), а стабилност гранања је била 89% код кадаверичних узорака (Слика 3). ДГА полази од површинске феморалне артерије на 13,7 цм (10,5 цм-17,5 цм) проксимално од медијалне малеолусне фисуре или проксимално од зглобне површине, при чему кадаверични узорак показује 100% стабилност гранања и пречник од приближно 0,78 мм. Стога је прихватљива или ДГА или СМГА, иако је прва погоднија за тибије због дужине и пречника крвног суда.
Сл. 2. Четвороквадрантна дистрибуција крвних судова трофобласта МФЦ дуж хоризонталне линије између семитендинозуса и медијалног колатералног лигамента А, линије великог трохантера Б, линије горњег пола пателе Ц, линије предњег менискуса Д.
Слика 3. Васкуларна анатомија МФЦ-а: (А) Екстраосеалне гране и трофобластична васкуларна анатомија МФЦ-а, (Б) Удаљеност васкуларних полаза од зглобне линије
Хируршки приступ
Пацијент се поставља под општом анестезијом у лежећи положај, са захваћеним екстремитетом постављеним на сто за хируршке интервенције шаке. Генерално, донорски коштани режањ се узима са ипсилатералног медијалног фемурског кондила, тако да се пацијент може кретати помоћу штака након операције. Контралатерално колено се такође може изабрати ако постоји историја претходне трауме или операције на истој страни колена. Колено се флексира, кук се споља ротира, а подвези се стављају и на горње и на доње екстремитете. Хируршки приступ је био проширени Русеов приступ, са резом који почиње 8 цм проксимално од попречног карпалног тунела и протеже се дистално од радијалне ивице тетиве радијалног флексора карпи радиалиса, а затим се савија код попречног карпалног тунела према бази палца, завршавајући се у нивоу великог трохантера. Овојница тетиве радијалног лонгисимуса се инцизира и тетива се повлачи улнарно, а навикуларна кост се открива оштрим пресеком дуж лунатног и радијалног лигамента навикуларне главе, уз пажљиво одвајање периферних меких ткива навикуларне кости како би се омогућило даље откривање навикуларне кости (Слика 4). Потврдите подручје незарастања, квалитет зглобне хрскавице и степен исхемије навикуларне кости. Након отпуштања подвеза, посматрајте проксимални пол навикуларне кости на тачкасто крварење како бисте утврдили да ли постоји исхемијска некроза. Ако навикуларна некроза није повезана са радијалним карпалним или интеркарпалним артритисом, може се користити MFC VGB.
Слика 4. Навикуларни хируршки приступ: (А) Рез почиње 8 цм проксимално од попречног карпалног тунела и продужава радијалну ивицу тетиве радијалног флексора карпи радиалиса до дисталног дела реза, који је преклопљен према бази палца код попречног карпалног тунела. (Б) Овојница тетиве радијалног лонгисимуса се инцизира и тетива се повлачи улнарно, а навикуларна кост се открива оштрим дисекцијом дуж радијалног лунатног и радијалног лигамента навикуларне главе. (Ц) Идентификовати подручје дисконтинуитета навикуларног коштаног континуитета.
Рез дужине 15-20 цм се прави проксимално од линије коленског зглоба дуж задње ивице медијалног фемуралног мишића, а мишић се ретрахује антериорно како би се открило снабдевање крвљу средњег фемурског мишића (МФЦ) (Сл. 5). Снабдевање крвљу МФЦ се генерално обезбеђује зглобним гранама доњег геморралног шупље ...
Слика 5. Хируршки приступ МФЦ-у: (А) Рез дужине 15-20 цм се прави проксимално дуж задње ивице медијалног фемуралног мишића од линије коленског зглоба. (Б) Мишић се ретрахује антериорно да би се открио доток крви у МФЦ.
Припрема навикуларне кости
Деформација навикуларног DISI зглоба мора се кориговати, а подручје остеохондралног коштаног калема припремити пре имплантације савијањем зглоба под флуороскопијом како би се враћио нормалан радијални лунатни угао (Слика 6). Киршнеров клин од 0,0625 стопа (приближно 1,5 мм) се буши перкутано од дорзалне до метакарпалне стране како би се фиксирао радијални лунатни зглоб, а навикуларни лоше зарастајући јаз се открива када се зглоб исправи. Простор прелома је очишћен од меког ткива и додатно отворен распршивачем плоча. Мала реципрочна тестера се користи за изравнавање кости и осигуравање да режањ имплантата више подсећа на правоугаону структуру него на клин, што захтева да се навикуларни јаз рукује са ширим јазом на палмарној страни него на дорзалној страни. Након отварања јаза, дефект се мери у три димензије како би се одредио обим коштаног калема, који је обично дужине 10-12 мм са свих страна калема.
Слика 6. Корекција деформитета навикуларне кости у облику леђа, флуороскопском флексијом зглоба ради враћања нормалног радијално-лунарног поравнања. Киршнеров клин дужине 0,0625 стопа (приближно 1,5 мм) се буши перкутано од дорзалне до метакарпалне стране како би се фиксирао радијални лунатни зглоб, откривајући јаз између лоше зарастања навикуларне кости и враћајући нормалну висину навикуларне кости када се зглоб исправи, при чему величина јаза предвиђа величину режња који ће требати пресрести.
Остеотомија
Васкуларизовано подручје медијалног фемурског кондила бира се као подручје екстракције кости, а подручје екстракције кости је адекватно означено. Пазите да не повредите медијални колатерални лигамент. Периостеум се инцизира, а правоугаони коштани режањ одговарајуће величине за жељени режањ се сече реципрочном тестером, са другим коштаним блоком исеченим под углом од 45° дуж једне стране како би се осигурао интегритет режња (Сл. 7). Треба водити рачуна да се не раздвоје периостеум, кортикална кост и спонгиозна кост режња. Подвез доњих екстремитета треба отпустити да би се посматрао проток крви кроз режањ, а васкуларну педику треба ослободити проксимално најмање 6 цм како би се омогућила накнадна васкуларна анастомоза. Ако је потребно, мала количина спонгиозне кости може се наставити унутар фемурског кондила. Дефект фемурског кондила се пуни заменом коштаног калемa, а рез се дренира и затвара слој по слој.
Слика 7. Уклањање коштаног режња МФЦ-а. (А) Означено је подручје остеотомије довољно да попуни навикуларни простор, периостеум се инцизира и правоугаони коштани режањ одговарајуће величине за жељени режањ се исеца реципрочном тестером. (Б) Други комад кости се исече дуж једне стране под углом од 45° како би се осигурао интегритет режња.
Имплантација и фиксација режња
Коштани режањ се скраћује у одговарајући облик, водећи рачуна да се не компримује васкуларна педикула или да се не оголи периостеум. Режањ се нежно имплантира у подручје дефекта навикуларне кости, избегавајући перкусију, и фиксира шупљим навикуларним завртњима. Водено је рачуна да се осигура да је палмарна ивица имплантираног коштаног блока у равни са палмарном ивицом навикуларне кости или да је благо притиснута како би се избегло импингмент. Флуороскопија је извршена да би се потврдила морфологија навикуларне кости, линија силе и положај завртња. Анастомозирати артерију васкуларног режња са радијалном артеријом крај до краја, а венски врх са пратећом веном радијалне артерије крај до краја (Слика 8). Зглобна капсула се поправља, али се васкуларна педикула избегава.
Слика 8. Имплантација, фиксација и васкуларна анастомоза коштаног режња. Коштани режањ се нежно имплантира у подручје дефекта навикуларне кости и фиксира шупљим навикуларним завртњима или Киршнеровим клиновима. Води се рачуна да метакарпална ивица имплантираног коштаног блока буде у равни са метакарпалном ивицом навикуларне кости или благо удубљена како би се избегло стезање. Анастомоза артерије васкуларног режња са радијалном артеријом је извршена од краја до краја, а врх вене са пратећом веном радијалне артерије је извршена од краја до краја.
Постоперативна рехабилитација
Орални аспирин 325 мг дневно (током 1 месеца), дозвољено је постоперативно ослањање тежине на захваћени уд, кочење коленом може смањити нелагодност пацијента, у зависности од способности пацијента да се креће у право време. Контралатерална подршка једне штаке може смањити бол, али дугорочна подршка штакама није неопходна. Шавови су уклоњени 2 недеље након операције, а Минстеров или дугачки гипс од руке до палца је држан на месту 3 недеље. Након тога, кратки гипс од руке до палца се користи док се прелом не зацели. Рендгенски снимци се праве у интервалима од 3-6 недеља, а зарастање прелома се потврђује ЦТ-ом. Након тога, треба постепено започети активне и пасивне активности флексије и екстензије, а интензитет и учесталост вежби треба постепено повећавати.
Веће компликације
Главне компликације коленског зглоба укључују бол у колену или повреду живца. Бол у колену се углавном јављао у року од 6 недеља након операције, и није пронађен губитак сензора или болни неуром услед повреде сафеног живца. Главне компликације ручног зглоба укључивале су рефракторно несрастање костију, бол, укоченост зглоба, слабост, прогресивни остеоартритис радијалног зглоба или интеркарпалних костију, а пријављен је и ризик од периосталне хетеротопске осификације.
Бесплатно васкуларизовано коштано калемљење медијалног фемурског кондила за незарастање скафоидне кости са аваскуларном некрозом проксималног пола и колапсом карпалног ткива
Време објаве: 28. мај 2024.
