Током протеклих неколико деценија, учесталост прелома проксималног хумеруса (ПХФ) повећала се за више од 28%, а стопа хируршких интервенција повећала се за више од 10% код пацијената старости 65 година и више. Очигледно је да су смањена густина костију и повећан број падова главни фактори ризика код све веће популације старијих особа. Иако су доступни различити хируршки третмани за лечење дислоцираних или нестабилних ПХФ, не постоји консензус о најбољем хируршком приступу за старије особе. Развој плоча за стабилизацију угла пружио је могућност лечења за хируршко лечење ПХФ, али се мора узети у обзир висока стопа компликација до 40%. Најчешће пријављени су колапс аддукције са дислоцирањем шрафа и аваскуларна некроза (АВН) главе хумеруса.
Анатомска репозиција прелома, обнављање момента хумеруса и прецизна поткожна фиксација завртња могу смањити такве компликације. Фиксацију завртњем је често тешко постићи због угроженог квалитета кости проксималног хумеруса изазваног остеопорозом. Да би се решио овај проблем, јачање споја кости и завртња са лошим квалитетом кости применом полиметилметакрилатног (ПММА) коштаног цемента око врха завртња је нови приступ побољшању чврстоће фиксације имплантата.
Циљ ове студије је био да се процене и анализирају радиографски резултати ПХФ-а лечених угаоним стабилизационим плочама и додатном аугментацијом врхом завртња код пацијената старијих од 60 година.
Ⅰ.Материјал и метод
Укупно 49 пацијената је подвргнуто угаоно стабилизованој плочици и додатној цементној аугментацији шрафовима за ПХФ, а 24 пацијента су укључена у студију на основу критеријума за укључивање и искључивање.
Свих 24 прелома хумеруса (PHF) су класификовани коришћењем HGLS система класификације који су увели Суктанкар и Хертел користећи преоперативне ЦТ скенирања. Процењени су преоперативни рендгенски снимци, као и постоперативни обични рендгенски снимци. Адекватна анатомска репозиција прелома сматрана је постигнутом када је туберозитет главе хумеруса поново редукован и показао је мање од 5 мм размака или померања. Аддукциона деформација је дефинисана као нагиб главе хумеруса у односу на диафизу хумеруса мањи од 125°, а валгусна деформација је дефинисана као већи од 145°.
Примарна пенетрација завртња дефинисана је као продор врха завртња у ивицу медуларног кортекса главе хумеруса. Секундарно померање прелома дефинисано је као померање редукованог тубероса за више од 5 mm и/или промена угла нагиба фрагмента главе за више од 15° на контролном рендгенском снимку у поређењу са интраоперативним рендгенским снимком.
Све операције су изведене делтопекторалним приступом. Репозиција прелома и позиционирање плочице су извршени на стандардни начин. Техника аугментације цементним завртњем користила је 0,5 мл цемента за аугментацију врхом завртња.
Имобилизација је извршена постоперативно у прилагођеној појасу за раме током 3 недеље. Рани пасивни и потпомогнути активни покрети са модулацијом бола започети су 2 дана постоперативно како би се постигао пун обим покрета (ROM).
Ⅱ.Последица.
Резултати: Укључено је двадесет четири пацијента, са средњом старошћу од 77,5 година (распон, 62-96 година). Двадесет једна је била жена, а три мушкарца. Пет дводелних прелома, 12 троделних прелома и седам четвороделних прелома хируршки је лечено употребом угаоних стабилизационих плоча и додатне аугментације цементним завртњима. Три од 24 прелома били су преломи главе хумеруса. Анатомска редукција је постигнута код 12 од 24 пацијента; комплетна редукција медијалног кортекса постигнута је код 15 од 24 пацијента (62,5%). 3 месеца након операције, 20 од 21 пацијента (95,2%) је постигло срастање прелома, осим 3 пацијента којима је била потребна рана ревизиона операција.
Један пацијент је развио рану секундарну дислокацију (задњу ротацију фрагмента главе хумеруса) 7 недеља након операције. Ревизија је извршена обрнутом тоталном артропластиком рамена 3 месеца након операције. Примарна пенетрација завртња услед малог интраартикуларног цурења цемента (без веће ерозије зглоба) примећена је код 3 пацијента (од којих су 2 имала преломе главе хумеруса) током постоперативног радиографског праћења. Пенетрација завртња је откривена у C слоју плоче за стабилизацију угла код 2 пацијента и у E слоју код још једног (Слика 3). Код 2 од ова 3 пацијента је накнадно развила аваскуларну некрозу (АВН). Пацијенти су подвргнути ревизијској операцији због развоја АВН (Табеле 1, 2).
Ⅲ.Дискусија.
Најчешћа компликација код проксималних прелома хумеруса (ПХФ), поред развоја аваскуларне некрозе (АВН), јесте померање завртња са накнадним колапсом аддукције фрагмента главе хумеруса. Ова студија је открила да је аугментација цементним завртњима резултирала стопом срастања од 95,2% након 3 месеца, стопом секундарног померања од 4,2%, стопом АВН од 16,7% и укупном стопом ревизије од 16,7%. Аугментација цементним завртњима резултирала је стопом секундарног померања од 4,2% без икаквог колапса аддукције, што је нижа стопа у поређењу са приближно 13,7-16% код конвенционалне угаоне фиксације плочом. Топло препоручујемо да се уложе напори да се постигне адекватна анатомска редукција, посебно медијалног кортекса хумеруса код угаоне фиксације ПХФ-ова плочом. Чак и ако се примени додатна аугментација врхом завртња, морају се узети у обзир добро познати критеријуми за потенцијални неуспех.
Укупна стопа ревизије од 16,7% коришћењем аугментације врхом завртња у овој студији је у доњем распону претходно објављених стопа ревизије за традиционалне плочице за угаону стабилизацију код ПХФ-ова, које су показале стопе ревизије код старије популације у распону од 13% до 28%. Нема чекања. Проспективна, рандомизована, контролисана мултицентрична студија коју су спровели Хенг и др. није показала корист од аугментације цементним завртњима. Међу укупно 65 пацијената који су завршили једногодишње праћење, механички квар се догодио код 9 пацијената и 3 у групи са аугментацијом. АВН је примећен код 2 пацијента (10,3%) и код 2 пацијента (5,6%) у групи без аугментације. Генерално, није било значајних разлика у појави нежељених догађаја и клиничких исхода између две групе. Иако су се ове студије фокусирале на клиничке и радиолошке исходе, нису процењивале рендгенске снимке тако детаљно као ова студија. Генерално, радиолошки откривене компликације биле су сличне онима у овој студији. Ниједна од ових студија није пријавила интраартикуларно цурење цемента, осим студије Хенга и сарадника, који су овај нежељени догађај приметили код једног пацијента. У овој студији, примарна пенетрација завртња је примећена два пута на нивоу Ц и једном на нивоу Е, са накнадним интраартикуларним цурењем цемента без икаквог клиничког значаја. Контрастно средство је убризгано под флуороскопском контролом пре него што је цементна аугментација примењена на сваки завртањ. Међутим, треба извршити различите радиографске снимке на различитим положајима руке и пажљивије их проценити како би се искључила свака примарна пенетрација завртња пре примене цемента. Штавише, цементно ојачање завртња на нивоу Ц (дивергентна конфигурација завртња) треба избегавати због већег ризика од пенетрације главног завртња и накнадног цурења цемента. Аугментација врхом цементног завртња се не препоручује код пацијената са преломима главе хумеруса због високог потенцијала за интраартикуларно цурење примећено код овог обрасца прелома (примећено код 2 пацијента).
VI. Закључак.
У лечењу ПХФ-ова плочицама стабилизованим под углом коришћењем ПММА цемента, аугментација врхом цементног завртња је поуздана хируршка техника која побољшава фиксацију имплантата за кост, што резултира ниском стопом секундарног померања од 4,2% код пацијената са остеопорозом. У поређењу са постојећом литературом, повећана инциденца аваскуларне некрозе (АВН) је примећена углавном код тешких прелома и то се мора узети у обзир. Пре примене цемента, свако интраартикуларно цурење цемента мора се пажљиво искључити применом контрастног средства. Због високог ризика од интраартикуларног цурења цемента код прелома главе хумеруса, не препоручујемо аугментацију врхом цементног завртња код овог прелома.
Време објаве: 06.08.2024.
