Током последњих неколико деценија, инциденција проксималних прелома хумеруса (ПХФ) порасла је за више од 28%, а хируршка стопа је порасла за више од 10% код пацијената старијих од 65 година. Очигледно, смањена густина костију и повећан број падова су главни фактори ризика у растућој старијој популацији. Иако су доступни различити хируршки третмани за лечење расељених или нестабилних ПХФ, не постоји консензус о најбољем хируршком приступу за старије особе. Развој плоча за стабилизацију угла пружио је опцију лечења за хируршко лечење ПХФ, али се мора узети у обзир висока стопа компликација до 40%. Најчешће пријављени су адукцијски колапс са померањем завртња и аваскуларна некроза (АВН) главе хумеруса.
Анатомска редукција прелома, рестаурација хумералног момента и тачна поткожна фиксација завртња могу смањити такве компликације. Вијчана фиксација је често тешко постићи због нарушеног квалитета костију проксималног хумеруса узрокованог остеопорозом. Да би се решио овај проблем, јачање интерфејса кост-шраф лошим квалитетом кости применом полиметилметакрилатног (ПММА) коштаног цемента око врха завртња је нови приступ за побољшање чврстоће фиксације имплантата.
Садашња студија је имала за циљ да процени и анализира радиографске резултате ПХФ лечених угаоним стабилизационим плочама и додатним повећањем врха завртња код пацијената старијих од 60 година.
Ⅰ.Материјал и метод
Укупно 49 пацијената је подвргнуто угао-стабилизованој плочици и додатној цементној аугментацији вијцима за ПХФ, а 24 пацијента су укључена у студију на основу критеријума укључивања и искључивања.
Сва 24 ПХФ-а су класификована коришћењем система класификације ХГЛС који су увели Суктханкар и Хертел користећи преоперативне ЦТ скенирање. Процењиване су преоперативне радиографије као и постоперативне обичне рендгенске снимке. Адекватна анатомска редукција прелома се сматрала постигнутом када је туберозност главе хумеруса поново смањена и показала мање од 5 мм размака или померања. Адукциони деформитет је дефинисан као нагиб главе хумеруса у односу на осовину хумеруса мањи од 125°, а валгус деформитет је дефинисан као већи од 145°.
Примарна пенетрација завртња дефинисана је као врх завртња који продире у границу медуларног кортекса главе хумеруса. Секундарни померај прелома је дефинисан као померање смањене туберозности веће од 5 мм и/или промена угла нагиба фрагмента главе за више од 15° на контролној радиографији у поређењу са интраоперативном радиографијом.
Све операције су изведене путем делтопекторалног приступа. Редукција прелома и позиционирање плоче су изведени на стандардни начин. Техника вијчано-цементне аугментације користила је 0,5 мл цемента за повећање врха завртња.
Имобилизација је урађена постоперативно у прилагођеном слингу за раме током 3 недеље. Рано пасивно и потпомогнуто активно кретање са модулацијом бола започето је 2 дана постоперативно да би се постигао пуни опсег покрета (РОМ).
Ⅱ.Последица.
Резултати: Укључено је 24 пацијента, просечне старости од 77,5 година (распон 62-96 година). Двадесет и једна жена и три мушкарца. Хируршки је лечено пет дводелних прелома, 12 троделних и седам четвороделних прелома помоћу угаоних стабилизационих плоча и додатног вијчано-цементног надоградње. Три од 24 прелома су били преломи главе хумеруса. Анатомска редукција је постигнута код 12 од 24 пацијента; потпуна редукција медијалног кортекса постигнута је код 15 од 24 болесника (62,5%). 3 месеца након операције, 20 од 21 пацијента (95,2%) је постигло спајање прелома, осим 3 пацијента којима је била потребна операција ране ревизије.
Код једног пацијента дошло је до раног секундарног померања (задња ротација фрагмента главе хумеруса) 7 недеља након операције. Ревизија је извршена реверзном тоталном артропластиком рамена 3 месеца након операције. Примарна пенетрација шрафа услед малог интраартикуларног цурења цемента (без веће ерозије зглоба) примећена је код 3 пацијента (од којих су 2 имала фрактуре главе хумеруса) током постоперативног радиографског праћења. Пенетрација завртња је откривена у Ц слоју плоче за стабилизацију угла код 2 пацијента иу Е слоју код другог (слика 3). 2 од ова 3 пацијента су касније развила аваскуларну некрозу (АВН). Пацијенти су подвргнути ревизијској операцији због развоја АВН (табеле 1, 2).
Ⅲ.Дискусија.
Најчешћа компликација код проксималних прелома хумеруса (ПХФ), поред развоја аваскуларне некрозе (АВН), је померање шрафа са накнадним адукцијским колапсом фрагмента главе хумеруса. Ова студија је открила да је повећање цементног вијка резултирало стопом спајања од 95,2% за 3 месеца, стопом секундарног померања од 4,2%, стопом АВН од 16,7% и укупном стопом ревизије од 16,7%. Повећање цемента шрафова резултирало је секундарном стопом померања од 4,2% без икаквог колапса адукције, што је нижа стопа у поређењу са приближно 13,7-16% са конвенционалном фиксацијом плоче под углом. Снажно препоручујемо да се уложе напори да се постигне адекватна анатомска редукција, посебно медијалног хумералног кортекса у фиксацији ПХФ-а под углом. Чак и ако се примени додатно повећање врха завртња, морају се узети у обзир добро познати критеријуми потенцијалног квара.
Укупна стопа ревизије од 16,7% коришћењем повећања врха шрафа у овој студији је унутар нижег опсега раније објављених стопа ревизије за традиционалне угаоне стабилизацијске плоче у ПХФ, које су показале стопе ревизије код старије популације у распону од 13% до 28%. Нема чекања. Проспективна, рандомизирана, контролисана мултицентрична студија коју су спровели Хенгг ет ал. није показала корист од повећања цементног вијка. Међу укупно 65 пацијената који су завршили једногодишње праћење, механички отказ се десио код 9 пацијената и 3 у групи са аугментацијом. АВН је примећена код 2 пацијента (10,3%) и код 2 пацијента (5,6%) у групи која није побољшана. Све у свему, није било значајних разлика у појави нежељених догађаја и клиничким исходима између две групе. Иако су се ове студије фокусирале на клиничке и радиолошке исходе, оне нису процењивале радиографију тако детаљно као ова студија. Све у свему, радиолошки откривене компликације биле су сличне онима у овој студији. Ниједна од ових студија није пријавила интраартикуларно цурење цемента, осим студије Хенгга ет ал., који су приметили овај нежељени догађај код једног пацијента. У овој студији, примарна пенетрација шрафа је примећена два пута на нивоу Ц и једном на нивоу Е, са накнадним интраартикуларним цурењем цемента без икаквог клиничког значаја. Контрастни материјал је убризган под флуороскопском контролом пре него што је примењено повећање цемента на сваки вијак. Међутим, различите радиографске приказе на различитим позицијама руку треба урадити и пажљивије проценити како би се искључило било какво примарно продирање завртња пре наношења цемента. Штавише, треба избегавати цементно ојачање вијака на нивоу Ц (дивергентна конфигурација завртња) због већег ризика од продирања главног шрафа и накнадног цурења цемента. Повећање врха цементног шрафа се не препоручује код пацијената са преломом главе хумеруса због високог потенцијала за интраартикуларно цурење уоченог у овом обрасцу прелома (уочено код 2 пацијента).
ВИ. Закључак.
У лечењу ПХФ плочама са стабилизованим углом коришћењем ПММА цемента, повећање врха цементног шрафа је поуздана хируршка техника која побољшава фиксацију имплантата за кост, што резултира ниском стопом секундарног померања од 4,2% код пацијената са остеопорозом. У поређењу са постојећом литературом, повећана инциденција аваскуларне некрозе (АВН) је примећена углавном код тешких фрактура и то се мора узети у обзир. Пре примене цемента, свако интраартикуларно цурење цемента мора бити пажљиво искључено применом контрастног средства. Због високог ризика од интраартикуларног цурења цемента код прелома главе хумеруса, не препоручујемо повећање врха цементног завртња код овог прелома.
Време објаве: 06.08.2024
