Након прелома, кост и околна ткива су оштећени, и постоје различити принципи и методе лечења у зависности од степена повреде. Пре лечења свих прелома, неопходно је утврдити обим повреде.
Повреде меког ткива
I. Класификација
Затворени преломи
Повреде меких ткива се оцењују од благих до тешких, обично користећи Чернеову методу (Сл. 1)
Повреда степена 0: Мања повреда меког ткива
Повреда првог степена: површинска абразија или контузија меког ткива које покрива место прелома
Повреда 2. степена: значајна контузија мишића или контузија контаминиране коже или обоје
Повреда 3. степена: Тешка повреда меког ткива са тешким померањем, гњечењем, синдромом компартмента или васкуларном повредом
Слика 1: Цернеова класификација
Отворени прелом
Пошто је прелом комуникативан са спољашњим светом, степен оштећења меког ткива је повезан са количином енергије коју је уд доживео током трауме, а обично се користи Густило класификација (слика 2)
Слика 2：Густило класификација
Тип I: Чиста дужина ране < 1 цм, мало оштећење мишића, без очигледне периосталне ексфолијације. Тип II: дужина ране > 1 цм, без очигледног оштећења меког ткива, формирања режња или авулзијске повреде.
Тип III: Распон рана обухвата кожу, мишиће, периостеум и кост, са обимнијим траумама, укључујући посебне врсте прострелних рана и повреде на фарми
Тип IIIa: Широко распрострањена контаминација и/или присуство дубоких лезија меких ткива, мека ткива са адекватним покривањем костију и неуроваскуларних структура
Тип IIIb: са опсежним оштећењем меких ткива, потребне су ротационе или слободне мишићне метастазе током лечења да би се постигла покривеност
Тип IIIc: Отворени преломи са васкуларним оштећењем које захтевају ручну поправку. Густило класификација има тенденцију прогресивног погоршања током времена, са променама у степену повреде које се примећују током поправке.
II. Управљање повредама
Зарастање рана захтева оксигенацију, активацију ћелијских механизама, чишћење рана од контаминираног и некротичног ткива. Постоје четири главне фазе зарастања: коагулација (минути); инфламаторна фаза (сати); фаза гранулационог ткива (бројани дани); период формирања ожиљног ткива (недеље).
Стадијум лечења
Акутна фаза:иригација рана, дебридман, реконструкција костију и обнављање опсега покрета
(1) Процените обим повреде меког ткива и повезане неуроваскуларне повреде
(2) Користите велику количину изотоничне течности за пулсирајућу иригацију у операционој сали како бисте уклонили некротично ткиво и страна тела
(3) Дебридман се врши сваких 24~48 сати како би се уклонила сва страна тела и некротично ткиво из ране док се рана не може затворити или потпуно покрити. (4) Отворена рана се на одговарајући начин проширује, дубоко ткиво се потпуно открива и врши се ефикасна процена и дебридман.
(5) Слободни крај прелома се увлачи у рану; Мали деактивирани кортекс се уклања да би се прегледала и очистила шупљина коштане сржи.
Реконструкција:суочавање са последицама трауме (одложено срастање, несрастање, деформитет, инфекција)
Опоравак:Психолошка, социјална и професионална регресија пацијента
Врста затварања и покривања ране
Рано затварање или покривање ране (3~5 дана) може постићи задовољавајуће резултате лечења: (1) примарно затварање
(2) одложено затварање
(3) секундарно затварање
(4) трансплантација средње дебљине режња
(5) добровољни режањ (суседни дигитални режањ)
(6) васкуларни педикуларни режањ (гастрокнемијус режањ)
(7) слободни преклоп (Сл. 3)
Слика 3：Често се пружају делимични прикази бесплатних трансплантација
Оштећење костију
I. Правац линије прелома
Попречно: Образац оптерећења попречног прелома изазваног затезањем
косо: Начин оптерећења притиском услед дијагоналног прелома
Спирално: Шема оптерећења торзионог прелома услед спиралног прелома
II. Преломи
Класификација према преломима, врстама прелома итд. (Сл. 4)
Коминутивни преломи су преломи са 3 или више живих фрагмената костију, обично настали услед повреде високом енергијом.
Патолошки прелом Прелом линије прелома настаје у подручју пропадања костију услед претходне болести, укључујући: примарни тумор костију, метастазе костију, остеопорозу, метаболичку болест костију итд.
Непотпуни преломи се не ломе на одвојене делове кости
Сегментни преломи са дисталним, средњим и проксималним фрагментима прелома. Средњи сегмент је погођен снабдевањем крвљу, обично као резултат повреде високе енергије, са одвајањем меког ткива од кости, што узрокује проблеме са зарастањем костију.
Преломи са коштаним дефектима, отворени преломи са фрагментима костију или преломи неактивни траумом које је потребно очистити, или тешки коминутивни преломи који доводе до коштаних дефекта.
Преломи са фрагментима костију лептира слични су сегментним преломима по томе што не захватају цео попречни пресек кости и обично су резултат насилног савијања.
Стресни преломи су узроковани поновљеним оптерећењима и често се јављају у калканеусу и тибији.
Авулзијски преломи узрокују прелом тачке уметања кости када се тетива или лигамент истегне.
Компресиони преломи су преломи код којих су фрагменти костију стиснути, обично аксијалним оптерећењем.
Слика 4: Класификација прелома
III. Фактори који утичу на зарастање прелома
Биолошки фактори: старост, метаболичка болест костију, основна болест, функционални ниво, нутритивни статус, неуролошка функција, васкуларно оштећење, хормони, фактори раста, здравствено стање капсуле меког ткива, степен стерилности (отворени прелом), пушење, лекови, локална патологија, ниво трауматске енергије, врста кости, степен дефекта костију, механички фактори, степен причвршћивања меког ткива за кост, стабилност, анатомска структура, ниво трауматске енергије, степен дефекта костију.
IV. Модалитети лечења
Нехируршко лечење је индицирано код пацијената са повредама ниске енергије или који су неоперабилни због системских или локалних фактора.
Смањење: вуча дуж дуге осе удова, раздвајање прелома.
Фиксација протезом на оба краја прелома поново: фиксација редуковане кости спољашњом фиксацијом, укључујући технику фиксације у три тачке.
Техника фиксације цевасте кости континуираном компресијом тракције: начин редукције, укључујући вучу коже, вучу костију.
Хируршко лечење
(1) Спољашња фиксација је погодна за отворене преломе, затворене преломе са тешком траумом меких ткива и преломе праћене инфекцијом (Сл. 5)
Слика 5: Поступак спољашње фиксације
(2) Унутрашња фиксација је применљива и код других врста прелома и прати AO принцип (Табела 1)
Табела 1: Еволуција AO у терапији прелома
Интерфрактурни фрагменти захтевају компресијску фиксацију, укључујући статичку компресију (компресионе вијке), динамичку компресију (интрамедуларни ексери који се не закључавају), удлаге (клизање између унутрашњег предмета и кости) и премошћујућу фиксацију (унутрашњи материјал који прекрива уситњено подручје)
(4) Индиректно смањење:
Технологија вуче се примењује у подручју уситњеног прелома како би се фрагмент смањио затезањем меког ткива, а сила вуче се добија помоћу фемуралног уређаја за вучу, спољашњег фиксатора, уређаја за затезање АО зглоба или отварача ламине.
V. Стадијум лечења
Према биохемијском процесу зарастања прелома, он је подељен на четири фазе (Табела 2). Истовремено, у комбинацији са биохемијским процесом, лечење прелома је подељено на три фазе, што подстиче завршетак биохемијског процеса и зарастање прелома (Сл. 6).
Табела 2: Животни ток зарастања прелома
Слика 6: Шематски дијаграм зарастања прелома код мишева
Упална фаза
Крварење са места прелома и околних меких ткива формира хематом, фиброваскуларно ткиво се формира на преломљеном крају, а остеобласти и фибробласти почињу да се размножавају.
Застој
Првобитни одговор калуса јавља се у року од 2 недеље, формирањем хрскавичног скелета након чега следи формирање калуса кроз ендохондралну осификацију, а сви специфични облици зарастања прелома повезани су са начином лечења.
Реконструкција
Током процеса поправке, формирана плетена кост се замењује ламеларном кости, а медуларна шупљина се реканализује како би се означио завршетак поправке прелома.
Компликација
Одложено зарастање се углавном манифестује тиме што прелом не зараста у очекиваном временском оквиру, али и даље има извесну биолошку активност, а разлози за одложено зарастање су различити и повезани су са факторима који утичу на зарастање прелома.
Несрастање се манифестује као прелом без доказа клиничког или радиолошког зарастања, а главна сазнања су:
(1) Атрофично несрастање костију услед неваскуларизације и недостатка биолошке способности зарастања, које се обично манифестује као стеноза сломљеног краја кости и недостатак крвних судова, а процес лечења захтева стимулацију локалне биолошке активности (ресекција коштаног калема или кортикалне ресекције кости и транспорт костију).
(2) Хипертрофично несрастање има прелазну васкуларизацију и биолошку способност, али му недостаје механичка стабилност, што се обично манифестује као прекомерни раст сломљеног краја прелома, а лечење захтева повећање механичке стабилности (фиксација коштаном плочицом и завртњима).
(3) Дистрофично несрастање има довољну снабдевање крвљу, али готово да нема формирања калуса, и репозиција прелома мора бити поновљена због недовољног померања и репозиције сломљеног краја прелома.
(4) Код инфективног незарастања прелома са хроничном инфекцијом, лечење треба прво да уклони жариште инфекције, а затим да подстакне зарастање прелома. Остеомијелитис инфекције костију је болест костију и коштане инфекције, која може бити директна инфекција отворених рана или патогена инфекција путем крви, и неопходно је идентификовати заражене микроорганизме и патогене пре лечења.
Синдром комплексног регионалног бола карактерише се болом, хиперестезијом, алергијама удова, неправилним локалним протоком крви, знојењем и едемом, укључујући абнормалности аутономног нервног система. Обично се јавља након трауме и операције, а открива се и лечи рано, ако је потребно, блокадом симпатичког нерва.
• Хетеротопска осификација (ХО) је честа након трауме или операције, а чешћа је у лакту, куку и бутини, а орални бифосфонати могу инхибирати минерализацију костију након појаве симптома.
• Притисак у периофизном одељку се повећава до одређеног нивоа, што нарушава унутрашњу перфузију.
• Неуроваскуларна повреда има различите узроке неуроваскуларне повреде због различитих анатомских локација.
• Аваскуларна некроза се јавља у подручјима недовољног снабдевања крвљу, тачније, видети повреду и анатомску локацију итд., и настаје неповратна штета.
Време објаве: 31. децембар 2024.
