Инфекција је једна од најозбиљнијих компликација после вештачке замене зглоба, која не само да доноси вишеструке хируршке ударце пацијентима, већ и троши огромне медицинске ресурсе. Током протеклих 10 година, стопа инфекције након замене вештачког зглоба значајно је опала, али је тренутна стопа раста пацијената који су подвргнути вештачкој замени зглоба далеко премашила стопу смањења стопе инфекције, тако да проблем постоперативне инфекције не треба занемарити.
И. Узроци морбидитета
Инфекције након вештачке замене зглобова треба сматрати болничким инфекцијама са узрочницима отпорним на лекове. Најчешћи је стафилокок, који чини 70% до 80%, чести су и грам-негативни бацили, анаероби и стрептококи не-А групе.
ИИ Патогенеза
Инфекције су подељене у две категорије: једна је рана инфекција, а друга је касна инфекција или се зове инфекција са касним почетком. Ране инфекције су узроковане директним уласком бактерија у зглоб током операције и обично су Стапхилоцоццус епидермидис. Инфекције са касним почетком су узроковане преносом путем крви и најчешће су Стапхилоцоццус ауреус. Већа је вероватноћа да ће се инфицирати зглобови који су оперисани. На пример, стопа инфекције је 10% у случајевима ревизије након вештачке замене зглоба, а стопа инфекције је такође већа код људи који су имали замену зглоба због реуматоидног артритиса.
Већина инфекција се јавља у року од неколико месеци након операције, најраније се могу јавити у прве две недеље након операције, али и до неколико година пре појаве раних главних манифестација акутног отока зглобова, бола и грознице. , симптоми грознице се морају разликовати од других компликација, као што су постоперативна пнеумонија, инфекције уринарног тракта и тако даље.
У случају ране инфекције, телесна температура не само да се не опоравља, већ расте три дана након операције. Бол у зглобовима не само да се постепено не смањује, већ се постепено погоршава, а јавља се и пулсирајући бол у мировању. Постоји абнормално цурење или секрет из реза. Ово треба пажљиво испитати, а температуру не треба лако приписати постоперативним инфекцијама у другим деловима тела као што су плућа или уринарни тракт. Такође је важно не одбацити цурење из инцизија као уобичајено цурење, као што је течност масти. Такође је важно утврдити да ли се инфекција налази у површинским ткивима или дубоко око протезе.
Код пацијената са узнапредовалом инфекцијом, од којих је већина напустила болницу, оток зглобова, бол и грозница можда неће бити јаки. Половина пацијената можда нема температуру. Стапхилоцоццус епидермидис може изазвати безболну инфекцију са повећаним бројем белих крвних зрнаца код само 10% пацијената. Повишена седиментација крви је чешћа, али опет није специфична. Бол се понекад погрешно дијагностикује као отпуштање протезе, при чему је ово други бол повезан са кретањем који треба да се ублажи мировањем, и упални бол који се не ублажава мировањем. Међутим, сугерише се да је главни узрок отпуштања протезе одложена хронична инфекција.
ИИИ. Дијагноза
1. Хематолошки преглед:
Углавном укључују број белих крвних зрнаца плус класификацију, интерлеукин 6 (ИЛ-6), Ц-реактивни протеин (ЦРП) и брзину седиментације еритроцита (ЕСР). Предности хематолошког прегледа су једноставне и лаке за спровођење, а резултати се могу добити брзо; ЕСР и ЦРП имају ниску специфичност; ИЛ-6 има велику вредност у одређивању перипростетске инфекције у раном постоперативном периоду.
2. Преглед слике:
Рендгенски филм: није ни осетљив ни специфичан за дијагнозу инфекције.
Рендгенски филм инфекције замене колена
Артрографија: главни репрезентативни учинак у дијагнози инфекције је одлив синовијалне течности и апсцес.
ЦТ: визуализација зглобног излива, синусних тракта, апсцеса меког ткива, ерозије костију, перипростетске ресорпције костију.
МРИ: високо осетљив за рано откривање зглобне течности и апсцеса, не користи се широко у дијагнози перипростетичких инфекција.
Ултразвук: акумулација течности.
3.Нуклеарна медицина
Технецијум-99 скенирање костију има осетљивост од 33% и специфичност од 86% за дијагнозу перипростетичких инфекција након артропластике, а скенирање леукоцита обележених индијумом-111 је вредније за дијагнозу перипростетичких инфекција, са осетљивошћу од 77% и специфичност од 86%. Када се два скенирања користе заједно за испитивање перипростетичких инфекција након артропластике, може се постићи већа осетљивост, специфичност и тачност. Овај тест је још увек златни стандард у нуклеарној медицини за дијагнозу перипростетичких инфекција. Флуородеоксиглукоза-позитронска емисиона томографија (ФДГ-ПЕТ). Открива инфламаторне ћелије са повећаним уносом глукозе у зараженом подручју.
4. Технике молекуларне биологије
ПЦР: висока осетљивост, лажно позитивни
Технологија генских чипова: фаза истраживања.
5. Артроцентеза:
Цитолошки преглед зглобне течности, бактеријска култура и тест осетљивости на лек.
Овај метод је једноставан, брз и тачан
Код инфекција кука, број леукоцита у зглобној течности > 3.000/мл у комбинацији са повећаним ЕСР и ЦРП је најбољи критеријум за присуство перипростетске инфекције.
6. Интраоперативна хистопатологија брзог замрзнутог пресека
Брзи интраоперативни замрзнути пресек перипростетског ткива је најчешће коришћена интраоперативна метода за хистопатолошки преглед. Фелдманови дијагностички критеријуми, тј. већи или једнаки 5 неутрофила по великом увећању (400к) у најмање 5 одвојених микроскопских поља, често се примењују на замрзнуте пресеке. Показало се да ће осетљивост и специфичност ове методе премашити 80% и 90%, респективно. Ова метода је тренутно златни стандард за интраоперативну дијагнозу.
7. Бактеријска култура патолошког ткива
Бактеријска култура перипростетичких ткива има високу специфичност за дијагностиковање инфекције и сматра се златним стандардом за дијагностиковање перипростетичких инфекција, а може се користити и за тест осетљивости на лекове.
ИВ. Диференцијална дијагнозаs
Инфекције безболних протетских зглобова узроковане Стапхилоцоццус епидермидис теже се разликују од протетског отпуштања. То мора бити потврђено рендгенским снимцима и другим тестовима.
В. Третман
1. Једноставан конзервативни третман антибиотиком
Тсакаисма и се,гава су класифицирали инфекције након артропластике у четири типа, тип И асимптоматски, пацијент је само у ревизијској операцији у култури ткива за коју је утврђено да има бактеријски раст, и најмање два узорка узгајана са истим бактеријама; тип ИИ је рана инфекција, која се јавља у року од месец дана након операције; тип ИИл је одложена хронична инфекција; а тип ИВ је акутна хематогена инфекција. Принцип лечења антибиотиком је осетљив, адекватна количина и време. А преоперативна пункција зглобне шупљине и интраоперативна култура ткива су од великог значаја за правилан избор антибиотика. Ако је бактеријска култура позитивна на инфекцију типа И, једноставна примена осетљивих антибиотика током 6 недеља може постићи добре резултате.
2. Задржавање протезе, дебридман и дренажа, операција наводњавања цеви
Претпоставка усвајања премисе третмана протезом задржавањем трауме је да је протеза стабилна и акутна инфекција. Инфективни организам је јасан, вирулентност бактерија је ниска и доступни су осетљиви антибиотици, а облога или одстојник се могу заменити током дебридмана. Стопе излечења од само 6% са самим антибиотицима и 27% са антибиотицима плус дебридман и очување протезе су забележене у литератури.
Погодан је за рану инфекцију или акутну хематогену инфекцију са добром фиксацијом протезе; такође, јасно је да је инфекција бактеријска инфекција ниске вируленције која је осетљива на антимикробну терапију. Приступ се састоји од темељног дебридмана, антимикробног испирања и дренаже (трајање 6 недеља) и постоперативних системских интравенских антимикробних средстава (трајање од 6 недеља до 6 месеци). Недостаци: висока стопа неуспеха (до 45%), дуг период лечења.
3. Једнофазна ревизијска хирургија
Има предности мање трауме, краћег боравка у болници, нижих медицинских трошкова, мањег ожиљка ране и укочености зглоба, што погодује опоравку функције зглоба након операције. Ова метода је углавном погодна за лечење ране инфекције и акутне хематогене инфекције.
Једностепена замена, односно метода у једном кораку, ограничена је на инфекције ниске токсичности, темељни дебридман, антибиотски коштани цемент и доступност осетљивих антибиотика. На основу резултата интраоперативног замрзнутог пресека ткива, ако има мање од 5 леукоцита/велико поље увећања. То указује на инфекцију ниске токсичности. Након темељног дебридмана урађена је једнофазна артропластика и није било рецидива инфекције постоперативно.
Након темељног дебридмана, протеза се одмах замењује без потребе за отвореним захватом. Има предности мале трауме, кратког периода лечења и ниске цене, али је стопа рецидива постоперативне инфекције већа, што је око 23% ~ 73% према статистици. Једностепена замена протезе је углавном погодна за старије пацијенте, без комбиновања било чега од следећег: (1) историја вишеструких операција на заменском зглобу; (2) формирање синусног тракта; (3) тешка инфекција (нпр. септичка), исхемија и ожиљци околних ткива; (4) непотпуни дебридман трауме са делимичним преосталим цементом; (5) рендгенски снимак који указује на остеомијелитис; (6) коштани дефекти који захтевају пресађивање костију; (7) мешане инфекције или високо вирулентне бактерије (нпр. Стрептоцоццус Д, Грам-негативне бактерије); (8) губитак кости који захтева коштано пресађивање; (9) губитак кости који захтева коштано пресађивање; и (10) коштани трансплантати који захтевају пресађивање костију. Стрептоцоццус Д, Грам-негативне бактерије, посебно Псеудомонас, итд.), или гљивична инфекција, микобактеријска инфекција; (8) Бактеријска култура није јасна.
4. Ревизијска хирургија друге фазе
Хирурзи су га фаворизовали у последњих 20 година због широког спектра индикација (довољна коштана маса, богата периартикуларна мека ткива) и високе стопе ерадикације инфекције.
Одстојници, носачи антибиотика, антибиотици
Без обзира на коришћену технику одстојника, цементна фиксација антибиотицима је неопходна да би се повећала концентрација антибиотика у зглобу и повећала стопа излечења инфекције. Често коришћени антибиотици су тобрамицин, гентамицин и ванкомицин.
Међународна ортопедска заједница препознала је најефикаснији третман за дубоку инфекцију након артропластике. Приступ се састоји од темељног дебридмана, уклањања протезе и страног тела, постављања одстојника зглоба, наставка примене интравенозно осетљивих антимикробних средстава у трајању од најмање 6 недеља и на крају, након ефикасне контроле инфекције, реимплантације протезе.
Предности:
Довољно времена за идентификацију бактеријских врста и осетљивих антимикробних агенаса, који се могу ефикасно користити пре ревизијске операције.
Комбинација других системских жаришта инфекције може се благовремено третирати.
Постоје две могућности дебридмана да се темељније уклоне некротично ткиво и страна тела, што значајно смањује стопу рецидива постоперативних инфекција.
Недостаци:
Поновна анестезија и операција повећавају ризик.
Продужени период лечења и већи медицински трошкови.
Постоперативни функционални опоравак је слаб и спор.
Артропластика: Погодно за упорне инфекције које не реагују на лечење, или за велике дефекте костију; стање пацијента ограничава реоперацију и неуспех реконструкције. Преостали постоперативни бол, потреба за дуготрајном употребом протеза за помоћ при покретљивости, лоша стабилност зглоба, скраћивање екстремитета, функционални утицај, обим примене је ограничен.
Артропластика: традиционални третман за постоперативне инфекције, са добром постоперативном стабилношћу и ублажавањем болова. Недостаци укључују скраћивање удова, поремећај хода и губитак покретљивости зглобова.
Ампутација: То је последње средство за лечење постоперативне дубоке инфекције. Погодно за: (1) непоправљив озбиљан губитак костију, дефекте меког ткива; (2) јака бактеријска вирулентност, мешовите инфекције, антимикробни третман је неефикасан, што доводи до системске токсичности, опасног по живот; (3) има историју вишеструког неуспеха ревизијске хирургије хронично инфицираних пацијената.
ВИ. Превенција
1. Преоперативни фактори:
Оптимизовати преоперативно стање пацијента и све постојеће инфекције треба излечити преоперативно. Најчешће инфекције које се преносе крвљу су оне са коже, уринарног тракта и респираторног тракта. Код артропластике кука или колена, кожа доњих екстремитета треба да остане непрекинута. Асимптоматску бактериурију, која је честа код старијих пацијената, није потребно лечити преоперативно; када се појаве симптоми морају се одмах лечити. Пацијентима са тонзилитисом, инфекцијама горњих дисајних путева и тинеа педис треба елиминисати локална жаришта инфекције. Већи стоматолошки захвати су потенцијални извор инфекције крвотока и иако се избегавају, уколико су стоматолошке операције неопходне, препоручује се да се такве процедуре ураде пре артропластике. Пацијенте са лошим општим стањима као што су анемија, хипопротеинемија, комбиновани дијабетес и хроничне инфекције уринарног тракта треба лечити агресивно и рано да би се примарна болест побољшала како би се системско стање побољшало.
2. Интраоперативно управљање:
(1) Потпуно асептичне технике и алати такође треба да се користе у рутинском терапијском приступу артропластици.
(2) Преоперативну хоспитализацију треба свести на минимум како би се смањио ризик да се пацијентова кожа колонизира са сојевима бактерија стечених у болници, а рутински третман треба спровести на дан операције.
(3) Преоперативно подручје треба да буде правилно припремљено за припрему коже.
(4) Хируршке хаљине, маске, шешири и операционе сале са ламинарним протоком су ефикасни у смањењу бактерија у ваздуху у операционој сали. Ношење дуплих рукавица може смањити ризик од контакта руку између хирурга и пацијента и може се препоручити.
(5) Клинички је доказано да употреба рестриктивније, посебно зглобне, протезе има већи ризик од инфекције од нерестриктивне тоталне артропластике колена због абразивних металних остатака који смањују активност фагоцитозе, па је стога треба избегавати при избору протезе. .
(6) Побољшати хируршку технику оператера и скратити трајање операције (<2,5 х ако је могуће). Скраћивање трајања хируршке интервенције може смањити време излагања ваздуху, што заузврат може смањити време употребе подвеза. Избегавајте грубе операције током операције, рана се може више пута иригирати (најбоље је пулсно испирање пиштоља), а може се извршити имерзија јодном паром за резове за које се сумња да су контаминирани.
3. Постоперативни фактори:
(1) Хируршки ударци изазивају инсулинску резистенцију, што може довести до хипергликемије, феномена који може постојати неколико недеља постоперативно и предиспонирати пацијента на компликације везане за рану, а која се, осим тога, јавља и код пацијената без дијабетеса. Стога је клиничко постоперативно праћење глукозе у крви подједнако важно.
(2) Дубока венска тромбоза повећава ризик од хематома и последичних проблема везаних за рану. Студија случај-контрола показала је да је постоперативна примена нискомолекуларног хепарина за спречавање дубоке венске тромбозе била корисна у смањењу вероватноће инфекције.
(3) Затворена дренажа је потенцијални улаз за инфекцију, али њен однос са стопама инфекције ране није посебно проучаван. Прелиминарни резултати сугеришу да интраартикуларни катетери који се користе као постоперативна примена аналгетика такође могу бити подложни инфекцији ране.
4. Антибиотска профилакса:
Тренутно, рутинска клиничка примена профилактичких доза антибиотика системски примењених интравенозно пре и после операције смањује ризик од постоперативне инфекције. Цефалоспорини се углавном клинички користе као антибиотик избора, а постоји однос кривуље у облику слова У између времена употребе антибиотика и стопе инфекција хируршког места, са већим ризиком од инфекције и пре и после оптималног временског оквира за антибиотик. користити. Недавна велика студија показала је да антибиотици коришћени у року од 30 до 60 минута пре реза имају најнижу стопу инфекције. Насупрот томе, друга велика студија тоталне артропластике кука показала је најнижу стопу инфекције антибиотицима примењеним у првих 30 минута од реза. Због тога се генерално сматра да је време примене 30 минута пре операције, са најбољим резултатима током увођења у анестезију. Још једна профилактичка доза антибиотика се даје након операције. У Европи и Сједињеним Државама антибиотици се обично користе до трећег постоперативног дана, али у Кини се наводи да се обично користе континуирано 1 до 2 недеље. Међутим, општи консензус је да треба избегавати дуготрајну употребу моћних антибиотика широког спектра, осим ако не постоје посебне околности, а ако је неопходна продужена употреба антибиотика, препоручљиво је користити антифунгалне лекове заједно са антибиотицима како би се спречиле гљивичне инфекције. . Ванкомицин се показао ефикасним код пацијената са високим ризиком који носе Стапхилоцоццус ауреус отпоран на метицилин. Веће дозе антибиотика треба користити за продужене операције, укључујући билатералне операције, посебно када је полуживот антибиотика кратак.
5. Употреба антибиотика у комбинацији са коштаним цементом:
Цемент са инфузијом антибиотика је такође први пут коришћен у артропластици у Норвешкој, где је првобитно студија норвешког регистра артропластике показала да употреба комбинације антибиотика ИВ и инфузије цемента (комбинована антибиотска протеза) смањује стопу дубоке инфекције ефикасније од било које методе појединачно . Овај налаз је потврђен у низу великих студија у наредних 16 година. Финска студија и Аустралијско ортопедско удружење из 2009. године дошли су до сличних закључака о улози цемента напуњеног антибиотицима у првој и ревизијској артропластици колена. Такође се показало да биомеханичка својства коштаног цемента не утичу на додавање антибиотика у праху у дозама које не прелазе 2 г на 40 г коштаног цемента. Међутим, не могу се сви антибиотици додати у коштани цемент. Антибиотици који се могу додати коштаном цементу треба да имају следеће услове: безбедност, термичку стабилност, хипоалергеност, добру растворљивост у води, широки антимикробни спектар и прашкасти материјал. Тренутно се у клиничкој пракси чешће користе ванкомицин и гентамицин. Сматрало се да би убризгавање антибиотика у цемент повећало ризик од алергијских реакција, појаве резистентних сојева и асептичног лабављења протезе, али за сада нема доказа који би поткрепили ову забринутост.
ВИИ. Резиме
Постављање брзе и тачне дијагнозе кроз историју, физички преглед и помоћне тестове је предуслов за успешно лечење инфекција зглобова. Искорењивање инфекције и обнављање вештачког зглоба без болова који добро функционише је основни принцип у лечењу инфекција зглобова. Иако је лечење инфекције зглобовима антибиотицима једноставно и јефтино, за искорењивање инфекције зглобова углавном је потребна комбинација хируршких метода. Кључ за избор хируршког лечења је разматрање проблема уклањања протезе, што је суштински аспект суочавања са инфекцијама зглобова. Тренутно је комбинована примена антибиотика, дебридмана и артропластике постала свеобухватан третман за већину сложених инфекција зглобова. Међутим, још га треба побољшати и усавршити.
Време поста: 06.05.2024
