Инфекција је једна од најозбиљнијих компликација након вештачке замене зглоба, која не само да пацијентима наноси вишеструке хируршке ударце, већ и троши огромне медицинске ресурсе. Током протеклих 10 година, стопа инфекције након вештачке замене зглоба значајно је смањена, али тренутна стопа раста пацијената који се подвргавају вештачкој замени зглоба далеко је премашила стопу смањења стопе инфекције, тако да проблем постоперативне инфекције не треба игнорисати.
I. Узроци морбидитета
Инфекције након вештачке замене зглоба треба сматрати болничким инфекцијама са узрочницима отпорним на лекове. Најчешћи је стафилокок, који чини 70% до 80%, грам-негативни бацили, анаероби и стрептококе које нису из групе А су такође чести.
II Патогенеза
Инфекције се деле у две категорије: једна је рана инфекција, а друга је касна инфекција или се назива инфекција са касним почетком. Ране инфекције су узроковане директним уласком бактерија у зглоб током операције и најчешће су то Staphylococcus epidermidis. Инфекције са касним почетком су узроковане преносом путем крви и најчешће су то Staphylococcus aureus. Зглобови који су оперисани имају већу вероватноћу да се инфицирају. На пример, стопа инфекције је 10% у случајевима ревизије након вештачке замене зглоба, а стопа инфекције је такође већа код људи који су имали замену зглоба због реуматоидног артритиса.
Већина инфекција се јавља у року од неколико месеци након операције, најраније се могу јавити у прве две недеље након операције, али и чак неколико година пре појаве раних главних манифестација акутног отока зглобова, бола и грознице, симптоме грознице треба разликовати од других компликација, као што су постоперативна упала плућа, инфекције уринарног тракта и тако даље.
У случају ране инфекције, телесна температура се не само не опоравља, већ расте три дана након операције. Бол у зглобовима се не само не смањује постепено, већ се постепено погоршава, а јавља се и пулсирајући бол у мировању. Постоји абнормално цурење или секрет из реза. Ово треба пажљиво испитати, а грозницу не треба лако приписати постоперативним инфекцијама у другим деловима тела, као што су плућа или уринарни тракт. Такође је важно да се цурење из реза не одбацује једноставно као уобичајено цурење, попут разградње масти. Такође је важно утврдити да ли се инфекција налази у површинским ткивима или дубоко око протезе.
Код пацијената са узнапредовалим инфекцијама, од којих је већина напустила болницу, оток зглобова, бол и грозница можда неће бити јаки. Половина пацијената можда нема грозницу. Стафилококус епидермидис може изазвати безболну инфекцију са повећаним бројем белих крвних зрнаца код само 10% пацијената. Повишена седиментација крви је чешћа, али опет није специфична. Бол се понекад погрешно дијагностикује као лабављење протезе, при чему је ово друго бол повезан са покретом који би требало да се ублажи одмором, и инфламаторни бол који се не ублажава одмором. Међутим, сугерисано је да је главни узрок лабављења протезе одложена хронична инфекција.
III. Дијагноза
1. Хематолошки преглед:
Углавном укључују број белих крвних зрнаца плус класификација, интерлеукин 6 (IL-6), Ц-реактивни протеин (CRP) и брзину седиментације еритроцита (ESR). Предности хематолошког прегледа су једноставност и лакоћа извођења, а резултати се могу брзо добити; SE и CRP имају ниску специфичност; IL-6 је од велике вредности у одређивању перипротетске инфекције у раном постоперативном периоду.
2. Сликовни преглед:
Рендгенски снимак: није ни осетљив ни специфичан за дијагнозу инфекције.
Рендгенски снимак инфекције замене колена
Артрографија: главна репрезентативна перформанса у дијагнози инфекције је одлив синовијалне течности и апсцеса.
ЦТ: визуелизација зглобног излива, синусних трактова, апсцеса меких ткива, ерозије костију, перипротетске ресорпције кости.
МРИ: веома осетљива за рано откривање зглобне течности и апсцеса, није широко коришћена у дијагнози перипротетских инфекција.
Ултразвук: накупљање течности.
3. Нуклеарна медицина
Скенирање костију технецијумом-99 има осетљивост од 33% и специфичност од 86% за дијагнозу перипротетских инфекција након артропластике, а скенирање леукоцита обележених индијумом-111 је вредније за дијагнозу перипротетских инфекција, са осетљивошћу од 77% и специфичношћу од 86%. Када се два скенирања користе заједно за испитивање перипротетских инфекција након артропластике, може се постићи већа осетљивост, специфичност и тачност. Овај тест је и даље златни стандард у нуклеарној медицини за дијагнозу перипротетских инфекција. Флуородеоксиглукозно-позитронска емисиона томографија (ФДГ-ПЕТ). Она детектује инфламаторне ћелије са повећаним апсорпцијом глукозе у зараженом подручју.
4. Технике молекуларне биологије
ПЦР: висока осетљивост, лажно позитивни резултати
Технологија генских чипова: фаза истраживања.
5. Артроцентеза:
Цитолошки преглед зглобне течности, бактеријска култура и тест осетљивости на лекове.
Ова метода је једноставна, брза и прецизна
Код инфекција кука, број леукоцита у зглобној течности > 3.000/мл у комбинацији са повећаном седиментацијом еритроцита (СЕ) и СРП (CRP) је најбољи критеријум за присуство перипротетске инфекције.
6. Интраоперативна хистопатологија брзо замрзнутих пресека
Брзи интраоперативни замрзнути пресек перипротетског ткива је најчешће коришћена интраоперативна метода за хистопатолошки преглед. Фелдманови дијагностички критеријуми, тј. већи или једнак 5 неутрофила по великом увећању (400x) у најмање 5 одвојених микроскопских поља, често се примењују на замрзнуте пресеке. Показано је да ће осетљивост и специфичност ове методе премашити 80% и 90%, респективно. Ова метода је тренутно златни стандард за интраоперативну дијагнозу.
7. Бактеријска култура патолошког ткива
Бактеријска култура перипротетских ткива има високу специфичност за дијагностиковање инфекције и сматра се златним стандардом за дијагностиковање перипротетских инфекција, а може се користити и за тест осетљивости на лекове.
IV. Диференцијална дијагнозаs
Безболне инфекције протетских зглобова изазване Staphylococcus epidermidis теже је разликовати од отпуштања протезе. То мора бити потврђено рендгенским снимцима и другим тестовима.
V. Лечење
1. Једноставан конзервативни третман антибиотицима
Цакајсма и Сегава су класификовали пост-артропластике у четири типа: тип I асимптоматски тип, код кога је пацијенту током ревизионе операције утврђен само раст бактерија у култури ткива, и најмање два узорка су култивисана са истим бактеријама; тип II је рана инфекција, која се јавља у року од месец дана од операције; тип II1 је одложена хронична инфекција; и тип IV је акутна хематогена инфекција. Принцип лечења антибиотицима је осетљивост, адекватна количина и време. Преоперативна пункција зглобне шупљине и интраоперативна култура ткива су од великог значаја за правилан избор антибиотика. Ако је бактеријска култура позитивна на инфекцију типа I, једноставна примена осетљивих антибиотика током 6 недеља може постићи добре резултате.
2. Ретенција протезе, дебридман и дренажа, хирургија иригације цеви
Претпоставка усвајања премисе лечења протезом која задржава трауму је да је протеза стабилна и да нема акутне инфекције. Инфективни организам је чист, бактеријска вируленција је ниска и доступни су осетљиви антибиотици, а облога или спейсер се могу заменити током дебридмана. У литератури су објављене стопе излечења од само 6% само са антибиотицима и 27% са антибиотицима плус дебридман и конзервација протезе.
Погодан је за инфекцију у раној фази или акутну хематогену инфекцију са добром фиксацијом протезе; такође, јасно је да је инфекција бактеријска инфекција ниске вируленције која је осетљива на антимикробну терапију. Приступ се састоји од темељног дебридмана, испирања и дренаже антимикробним средствима (трајање 6 недеља) и постоперативних системских интравенских антимикробних средстава (трајање од 6 недеља до 6 месеци). Недостаци: висока стопа неуспеха (до 45%), дуг период лечења.
3. Једностепена ревизиона операција
Има предности мање трауме, краћег боравка у болници, нижих трошкова лечења, мањег ожиљка од ране и укочености зглобова, што погодује опоравку функције зглобова након операције. Ова метода је првенствено погодна за лечење ране инфекције и акутне хематогене инфекције.
Једностепена замена, тј. једностепена метода, ограничена је на инфекције ниске токсичности, темељан дебридман, коштани цемент са антибиотицима и доступност осетљивих антибиотика. На основу резултата интраоперативног замрзнутог пресека ткива, ако има мање од 5 леукоцита/поље великог увећања, то указује на инфекцију ниске токсичности. Након темељног дебридмана извршена је једностепена артропластика и није било поновне инфекције постоперативно.
Након темељног дебридмана, протеза се одмах замењује без потребе за отвореним поступком. Има предности мале трауме, кратког периода лечења и ниске цене, али је стопа рецидива постоперативне инфекције већа, што је око 23%~73% према статистици. Једностепена замена протезе је углавном погодна за старије пацијенте, без комбиновања било ког од следећег: (1) историја вишеструких операција на заменском зглобу; (2) формирање синусног тракта; (3) тешка инфекција (нпр. септичка), исхемија и ожиљци околних ткива; (4) непотпуно дебридман трауме са делимичним преосталим цементом; (5) рендгенски снимак који указује на остеомијелитис; (6) коштани дефекти који захтевају трансплантацију костију; (7) мешовите инфекције или високо вирулентне бактерије (нпр. Streptococcus D, грам-негативне бактерије); (8) губитак коштане масе који захтева трансплантацију костију; (9) губитак коштане масе који захтева трансплантацију костију; и (10) коштани трансплантати који захтевају трансплантацију костију. Streptococcus D, грам-негативне бактерије, посебно Pseudomonas, итд.), или гљивична инфекција, микобактеријска инфекција; (8) Бактеријска култура није јасна.
4. Ревизиона хирургија друге фазе
Хирурзи га фаворизују током протеклих 20 година због широког спектра индикација (довољна коштана маса, богата периартикуларна мека ткива) и високе стопе ерадикације инфекције.
Размакнице, носачи антибиотика, антибиотици
Без обзира на коришћену технику спейсера, цементна фиксација антибиотицима је неопходна како би се повећала концентрација антибиотика у зглобу и повећала стопа излечења инфекције. Уобичајено коришћени антибиотици су тобрамицин, гентамицин и ванкомицин.
Међународна ортопедска заједница је препознала најефикаснији третман за дубоку инфекцију након артропластике. Приступ се састоји од темељног дебридмана, уклањања протезе и страног тела, постављања зглобног спејсера, континуиране употребе интравенских осетљивих антимикробних лекова током најмање 6 недеља и коначно, након ефикасне контроле инфекције, реимплантације протезе.
Предности:
Довољно времена за идентификацију бактеријских врста и осетљивих антимикробних средстава, која се могу ефикасно користити пре ревизионе операције.
Комбинација других системских жаришта инфекције може се благовремено лечити.
Постоје две могућности за дебридман ради темељнијег уклањања некротичног ткива и страних тела, што значајно смањује стопу поновне појаве постоперативних инфекција.
Недостаци:
Поновна анестезија и операција повећавају ризик.
Дуготрајан период лечења и већи трошкови лечења.
Постоперативни функционални опоравак је лош и спор.
Артропластика: Погодна за перзистентне инфекције које не реагују на лечење или за велике коштане дефекте; стање пацијента ограничава поновну операцију и неуспех реконструкције. Преостали постоперативни бол, потреба за дуготрајном употребом ортопедских стезника ради помоћи у покретљивости, лоша стабилност зглобова, скраћивање удова, функционални утицај, обим примене је ограничен.
Артропластика: традиционални третман за постоперативне инфекције, са добром постоперативном стабилношћу и ублажавањем бола. Недостаци укључују скраћивање удова, поремећаје хода и губитак покретљивости зглобова.
Ампутација: То је последње средство за лечење дубоке постоперативне инфекције. Погодно за: (1) непоправљив озбиљан губитак костију, дефекте меког ткива; (2) јаку бактеријску вируленцију, мешовите инфекције, антимикробни третман је неефикасан, што доводи до системске токсичности, опасно по живот; (3) историју вишеструких неуспеха ревизионих операција код хронично инфицираних пацијената.
VI. Превенција
1. Преоперативни фактори:
Оптимизујте преоперативно стање пацијента и све постојеће инфекције треба излечити пре операције. Најчешће инфекције које се преносе крвљу су оне са коже, уринарног тракта и респираторног тракта. Код артропластике кука или колена, кожа доњих екстремитета треба да остане неоштећена. Асимптоматска бактериурија, која је честа код старијих пацијената, не мора се лечити преоперативно; када се појаве симптоми, морају се одмах лечити. Пацијентима са тонзилитисом, инфекцијама горњих дисајних путева и тинеа педис треба елиминисати локална жаришта инфекције. Веће стоматолошке операције су потенцијални извор инфекције крвотока и, иако се избегавају, ако су стоматолошке операције неопходне, препоручује се да се такве процедуре изврше пре артропластике. Пацијенте са лошим општим стањем као што су анемија, хипопротеинемија, комбиновани дијабетес и хроничне инфекције уринарног тракта треба агресивно и рано лечити како би се побољшало системско стање примарне болести.
2. Интраоперативно управљање:
(1) У рутинском терапијском приступу артропластици треба користити и потпуно асептичне технике и алате.
(2) Преоперативну хоспитализацију треба свести на минимум како би се смањио ризик од колонизације коже пацијента болнички стеченим бактеријским сојевима, а рутински третман треба спроводити на дан операције.
(3) Преоперативно подручје треба правилно припремити за припрему коже.
(4) Хируршке мантиле, маске, капе и операционе сале са ламинарним протоком су ефикасни у смањењу бактерија које се преносе ваздухом у операционој сали. Ношење двоструких рукавица може смањити ризик од контакта руку између хирурга и пацијента и може се препоручити.
(5) Клинички је доказано да употреба рестриктивније, посебно шарнирне, протезе носи већи ризик од инфекције него нерестриктивна тотална артропластика колена због абразивних металних остатака који смањују активност фагоцитозе, те је стога треба избегавати при избору протезе.
(6) Побољшати хируршку технику оператера и скратити трајање операције (<2,5 сата ако је могуће). Скраћивање хируршког трајања може смањити време излагања ваздуху, што заузврат може смањити време употребе подвеза. Избегавати грубе радове током операције, рана се може више пута испирати (најбоље је користити пулсирајући пиштољ за иригацију), а за резове за које се сумња да су контаминирани може се применити уроњеност у јодну пару.
3. Постоперативни фактори:
(1) Хируршки ударци изазивају инсулинску резистенцију, што може довести до хипергликемије, феномена који може трајати неколико недеља након операције и предиспонира пацијента за компликације повезане са раном, а који се, штавише, јавља и код пацијената без дијабетеса. Стога је клиничко постоперативно праћење глукозе у крви подједнако важно.
(2) Дубока венска тромбоза повећава ризик од хематома и последичних проблема повезаних са раном. Студија случај-контрола је показала да је постоперативна примена нискомолекуларног хепарина за спречавање дубоке венске тромбозе била корисна у смањењу вероватноће инфекције.
(3) Затворена дренажа је потенцијална капија за инфекцију, али њена веза са стопом инфекције ране није посебно проучавана. Прелиминарни резултати указују на то да интраартикуларни катетери који се користе за постоперативну примену аналгетика такође могу бити подложни инфекцији ране.
4. Антибиотска профилакса:
Тренутно, рутинска клиничка примена профилактичких доза антибиотика које се системски примењују интравенозно пре и после операције смањује ризик од постоперативне инфекције. Цефалоспорини се углавном користе клинички као антибиотик избора, и постоји веза у облику слова U између времена употребе антибиотика и стопе инфекција хируршког места, са већим ризиком од инфекције и пре и после оптималног временског оквира за употребу антибиотика. Недавна велика студија је открила да антибиотици коришћени у року од 30 до 60 минута пре реза имају најнижу стопу инфекције. Насупрот томе, друга велика студија тоталне артропластике кука показала је најнижу стопу инфекције код антибиотика примењених у првих 30 минута од реза. Стога се време примене генерално сматра 30 минута пре операције, са најбољим резултатима током индукције анестезије. Још једна профилактичка доза антибиотика се даје након операције. У Европи и Сједињеним Државама, антибиотици се обично користе до трећег постоперативног дана, али у Кини се наводи да се обично користе континуирано 1 до 2 недеље. Међутим, општи консензус је да дуготрајну употребу снажних антибиотика широког спектра треба избегавати, осим у посебним околностима, а ако је неопходна дуготрајна употреба антибиотика, препоручљиво је користити антифунгалне лекове у комбинацији са антибиотицима како би се спречиле гљивичне инфекције. Ванкомицин се показао ефикасним код пацијената са високим ризиком који носе метицилин-резистентни Staphylococcus aureus. Веће дозе антибиотика треба користити за продужене операције, укључујући билатералне операције, посебно када је полуживот антибиотика кратак.
5. Употреба антибиотика у комбинацији са коштаним цементом:
Цемент инфузиран антибиотицима је такође први пут коришћен у артропластици у Норвешкој, где је почетно студија Норвешког регистра за артропластику показала да употреба комбинације антибиотика интравенозно и инфузије цемента (комбинована антибиотска протеза) ефикасније смањује стопу дубоке инфекције него било која метода појединачно. Овај налаз је потврђен у низу великих студија током наредних 16 година. Финска студија и Аустралијско ортопедско удружење 2009. године дошли су до сличних закључака о улози цемента инфузираног антибиотицима у првој и ревизионој артропластици колена. Такође је показано да биомеханичка својства коштаног цемента нису погођена када се антибиотски прах додаје у дозама које не прелазе 2 г на 40 г коштаног цемента. Међутим, не могу се сви антибиотици додати коштаном цементу. Антибиотици који се могу додати коштаном цементу треба да имају следеће услове: безбедност, термичка стабилност, хипоалергеност, добра растворљивост у води, широк антимикробни спектар и прашкасти материјал. Тренутно се ванкомицин и гентамицин чешће користе у клиничкој пракси. Сматрало се да ће ињекција антибиотика у цемент повећати ризик од алергијских реакција, појаве резистентних сојева и асептичног отпуштања протезе, али за сада нема доказа који би поткрепили ове забринутости.
VII. Резиме
Брзо и тачно постављање дијагнозе кроз анамнезу, физички преглед и помоћне тестове је предуслов за успешно лечење инфекција зглобова. Искорењивање инфекције и обнављање безболног, добро функционишућег вештачког зглоба је основни принцип у лечењу инфекција зглобова. Иако је лечење инфекције зглобова антибиотицима једноставно и јефтино, искорењивање инфекције зглобова углавном захтева комбинацију хируршких метода. Кључ за избор хируршког лечења је разматрање проблема уклањања протезе, што је кључни аспект решавања инфекција зглобова. Тренутно је комбинована примена антибиотика, дебридмана и артропластике постала свеобухватан третман за већину сложених инфекција зглобова. Међутим, још увек је потребно побољшање и усавршавање.
Време објаве: 06. мај 2024.
