· Примењена анатомија
Испред лопатице налази се субскапуларна јама, где почиње субскапуларни мишић. Иза је спољашњи и благо навише усмерен скапуларни гребен, који је подељен на супраспинатус јаму и инфраспинатус јаму, за причвршћивање супраспинатус и инфраспинатус мишића, респективно. Спољашњи крај скапуларног гребена је акромион, који формира акромиоклавикуларни зглоб са акромионским крајем кључне кости помоћу дугачке овалне зглобне површине. Горња ивица скапуларног гребена има мали зарез у облику слова U, који је укрштен кратким, али чврстим попречним супраскапуларним лигаментом, испод којег пролази супраскапуларни живац, а преко којег пролази супраскапуларна артерија. Латерална ивица (аксиларна ивица) скапуларног гребена је најдебља и креће се споља до корена врата лопатице, где формира гленоидни зарез са ивицом гленоида раменог зглоба.
· Индикације
1. Ресекција бенигних тумора скапуле.
2. Локална ексцизија малигног тумора лопатице.
3. Висока лопатица и други деформитети.
4. Уклањање мртве кости код скапуларног остеомијелитиса.
5. Синдром укљештења супраскапуларног живца.
· Положај тела
Полулежећи положај, нагнут под углом од 30° у односу на кревет. Оболели горњи екстремитет је умотан стерилним пешкиром тако да се може померати у било ком тренутку током операције.
· Кораци рада
1. Попречни рез се генерално прави дуж гребена лопатице у супраспинатус јами и горњем делу инфраспинатус јаме, а уздужни рез се може направити дуж медијалне ивице лопатице или медијалне стране субскапуларне јаме. Попречни и уздужни резови могу се комбиновати да би се формирао облик слова Л, обрнути облик слова Л или облик прве класе, у зависности од потребе за визуелизацијом различитих делова лопатице. Ако је потребно открити само горњи и доњи углови лопатице, могу се направити мали резови у одговарајућим областима (слика 7-1-5(1)).
2. Инцизирајте површинску и дубоку фасцију. Мишићи причвршћени за скапуларни гребен и медијалну ивицу се инцизирају попречно или уздужно у смеру реза (Сл. 7-1-5(2)). Ако се треба открити супраспинатус фоса, прво се инцизирају влакна средњег трапезног мишића. Периостеум се инцизира уз коштану површину скапуларне гонаде, са танким слојем масти између њих, а цела супраспинатус фоса се открива субпериосталном дисекцијом супраспинатус мишића, заједно са трапезним мишићем који га прекрива. Приликом инцизије горњих влакана трапезног мишића, треба водити рачуна да се не оштети парасимпатички нерв.
3. Када се открије супраскапуларни нерв, само влакна горњег средњег дела трапезног мишића могу се повући нагоре, а супраспинатус мишић се може нежно повући надоле без скидања, а бела сјајна структура која се види је супраскапуларни попречни лигамент. Када се супраскапуларни судови и живци идентификују и заштите, супраскапуларни попречни лигамент се може пресећи, а скапуларни урез се може истражити у потрази за било каквим абнормалним структурама, а затим се супраскапуларни нерв може ослободити. Коначно, огољени трапезни мишић се поново зашива тако да је причвршћен за лопатицу.
4. Ако се открије горњи део инфраспинатус фоссе, доња и средња влакна трапезног мишића и делтоидног мишића могу се инцизирати на почетку гребена лопатице и повући нагоре и надоле (Сл. 7-1-5(3)), а након што је инфраспинатус мишић огољен, може се субпериостално ољуштити (Сл. 7-1-5(4)). Приликом приступа горњем крају аксиларне ивице скапуларне гонаде (тј. испод гленоида), треба обратити пажњу на аксиларни нерв и задњу ротаторну хумералну артерију која пролази кроз четвороугаони форамен окружен малим и великим великим мишићем, дугом главом трицепса и хируршким вратом хумеруса, као и на ротаторну артерију лопатице која пролази кроз троугласти форамен окружен прва три, како не би дошло до њихове повреде (Сл. 7-1-5(5)).
5. Да би се открила медијална ивица лопатице, након инцизије влакана трапезног мишића, трапезни и супраспинатус мишићи се повлаче нагоре и споља субпериосталним скидањем како би се открио медијални део супраспинатус јаме и горњи део медијалне ивице; а трапезни и инфраспинатус мишићи, заједно са мишићем вастус латералис који је причвршћен за доњи угао лопатице, се субпериостално скидају како би се открио медијални део инфраспинатус јаме, доњи угао лопатице и доњи део медијалне ивице.
Слика 7-1-5 Путања експозиције дорзалне скапуле
(1) инцизија; (2) инцизија мишићне линије; (3) одвајање делтоидног мишића од гребена лопатице; (4) подизање делтоидног мишића да би се открио инфраспинатус и терес мали; (5) скидање инфраспинатус мишића да би се открио дорзални део лопатице са васкуларном анастомозом
6. Ако се субскапуларна јама треба оголити, мишићи који су причвршћени за унутрашњи слој медијалне ивице, тј. скапуларис, ромбоидни мишић и предњи назубљени мишић, треба истовремено одлепити, а цела лопатица се може подићи ка споља. Приликом ослобађања медијалне ивице, треба водити рачуна да се заштити силазни грана попречне каротидне артерије и дорзални скапуларни живац. Силазни грана попречне каротидне артерије полази од стабла врата штитне жлезде и путује од горњег угла лопатице до доњег угла лопатице преко тенутог скапуларног мишића, ромбоидног мишића и ромбоидног мишића, а артерија ротатор лопатице формира богату васкуларну мрежу у дорзалном делу лопатице, па је треба чврсто причврстити за површину кости ради субпериосталног љуштења.
Време објаве: 21. новембар 2023.
